北京治疗白癜风比较好的医院中华耳科学杂志,年17卷5期
中耳炎并发耳后骨膜下脓肿临床诊疗探讨
*何森林昶张榕许元腾
肖恒舒博林伟叶胜难
年，中华医学会发布新的《中耳炎临床分类和手术分型指南》[1]，中耳炎分为如下4类：1.分泌性中耳炎；2.化脓性中耳炎；3.中耳胆脂瘤；4.特殊类型中耳炎。本文主要涉及中耳胆脂瘤和化脓性中耳乳突炎。以病程2个月为界，中耳炎分为急性和慢性两种。慢性化脓性中耳炎根据炎症活动情况，分为静止期和活动期。中耳炎存在颅内和颅外并发症，颅外并发症又分为颞骨内和颞骨外两大类。
耳后骨膜下脓肿是中耳炎颞骨外并发症最常见的类型。乳突腔内蓄积的脓液，在中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳乳突炎或急性中耳炎时，通过外侧乳突骨板破溃，流入并聚积于乳突骨膜下方而形成。一旦脓肿破溃出骨膜及皮肤层，则形成耳后瘘管，可长久不愈、反复发作。本研究对年1月至年6月我科收治的45例（45耳）急慢性中耳炎并发耳后骨膜下脓肿患者进行回顾性分析。总结其特点，分析临床转归，通过对治疗结果和随访情况进行分析探讨保守治疗及手术治疗方案的选择，以期引起大家警惕和重视。
1资料与方法
1.1临床资料
选取年1月至年6月期间入住福建医院耳鼻咽喉科，通过临床症状、体征和影像学如CT或MRI检查确诊为中耳炎并发耳后骨膜下脓肿患者45例，急性化脓性中耳炎23例，慢性化脓性中耳炎22例，男性28例（62.22%），女性17例（37.78%），男：女为1.65:1；年龄76天-61岁，平均年龄14.10岁（表1）。主要临床表现：耳内流脓24例（53.33%），耳内痛21例（46.67%），听力下降34例（75.56%），耳鸣9例（20.00%），发热12例（26.67%）；耳后红肿44例（97.78%），耳后痛41例（91.11%），耳后波动感27例（60.00%），耳后瘘管12例（26.67%）。保守治疗8例，手术治疗37例。
1.2听力分级
成人及能配合行主观测听的较大患儿行纯音测听、声阻抗、音叉试验和ABR检查。根据美国国家标准协会（ANSI）年列出的听力障碍程度分级标准进行分级，-10-25dBHL为听力正常，26-40dBHL为轻度聋，41-55dBHL为中度聋，56-70dBHL为中重度聋，71-90dBHL为重度聋，大于90dBHL为极重度聋。不能配合主观测听的较小患儿，行ABR检查，联合声阻抗、耳声发射、多频稳态及短纯音ABR检查。根据V波反应阈，行听力分级：35dBnHL为听力正常，36-50dBnHL为轻度聋，51-70dBnHL为中度聋，71-90为重度聋，大于90dBnHL为极重度聋。其中听力轻度聋、中度聋及中重度聋合并为轻中度聋组。
1.3治疗方式
1.3.1保守治疗组
共8例，均是急性患者，年龄7月22天～8岁，平均3.52岁。入院前8例均使用抗生素，1例静脉点滴，7例口服，4例加滴耳药物。8例院外治疗均无明显效果。住院后抗生素采用头孢曲松，使用6-12天，平均8.63天。
1.3.2手术治疗组
共37例，其中急性中耳炎15例，慢性中耳炎22例；年龄76天～61岁，平均16.53岁。入院前32例口服或静脉滴注抗生素，其中7例加抗生素滴耳，8例加耳后脓肿穿刺；1例单用抗生素滴耳，1例单用脓肿针刺引流，3例未行相关治疗。27例治疗无明显效果或病情反复；7例耳部症状减轻，耳后脓肿不同程度消退。37例住院患者均行手术治疗（具体术式等见表2）。其余合并手术方式：耳后脓肿切开引流23例，鼓膜切开置管1例，面神经探查术2例；听骨链松解术2例、切除术2例、重建3例。水平半规管瘘修补术1例。前庭（死迷路）切除术1例。
1.4随访观察
保守组8例均随访，手术组37例25例随访，12例失访。随访1月-4年，平均2年。
1.5统计学分析
应用SPSS20统计学软件分析住院天数和随访结果所得数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料
45例中，听骨链完好30例（66.67%），部分破坏7例（15.56%），完全破坏7例（15.56%），听骨畸形1例。听力正常11例，听力下降34例，轻中度聋25例（55.56%），重度聋3例，极重度聋6例（13.33%）。传导性聋24例（70.59%），感音神经性聋6例，混合性聋4例。
45例中，32例行细菌培养，急性14例，慢性18例。未检出细菌13例（40.63%），检出细菌19例（59.38%），其中急性6例（31.58%），慢性13例（68.42%）。慢性患者，阳性菌以葡萄球菌及链球菌为主，阴性菌则以变形杆菌为主；急性也以肺炎链球菌为主。32例行真菌培养，均阴性。
术中发现外耳道深部后上骨壁破坏9例，耳后脓肿位置及病程见表3。
2.2术后与随访
保守治疗组8例耳后红肿、疼痛消失。6例发热均体温恢复正常。4例1个月内复查CT，均提示耳后、乳突和鼓室炎症吸收。保守组8例随访均获干耳，无中耳炎及脓肿复发，无其他并发症状；手术治疗组12例失访，25例随访无中耳炎及脓肿复发，干耳18例，湿耳7例，2例术后头晕，2例听力下降。两组治疗天数比较，有明显差异（秩和检验，P=0.**）。两组治疗后干湿耳及头晕、听力下降情况（表4），两组治疗后干湿耳、头晕和听力下降比较无统计学差异（Fisher精确概率检验，P值分别为0.，1.，1.）。
2.3典型病例
病例1，患儿，女，3岁，左耳痛1个月，耳后肿痛5天入院。1个月来于外院多次抗感染治疗，耳痛仍反复。5天前出现耳后红肿、疼痛。入院时查体鼓膜完整、充血。ABR示患侧听力正常。中耳CT提示颞骨后外侧、乙状窦骨壁破坏，耳后脓肿形成（图1a）。住院期间出现乙状窦血栓性静脉炎，行乳突切开术。术中见：乳突骨皮质破坏约5mm，皮下软组织见脓苔，乳突气房及鼓窦见肉芽及脓苔，乙状窦骨质破坏约5mm，表面有肉芽及脓苔，磨除乙状窦表面骨质，清理病变组织。切口行二期缝合。
病例2，患儿，男，6岁，左耳后肿痛3个月，经抗感染治疗后，肿胀进行性增大。既往无中耳炎病史，无中耳手术史。入院检查鼓膜完整、充血。ABR示患侧听力下降。中耳CT示乙状窦骨壁破坏，水平半规管瘘（图1b）。患侧行完壁式乳突根治术。术中见：乳突表面骨质破坏，乳突腔扩大见胆脂瘤及肉芽，鼓窦扩大，上鼓室及听骨内侧有胆脂瘤，锤骨头及砧骨体部分破坏，乙状窦表面及水平半规管部分骨质破坏。清理病变组织，乳突腔放置一14号硅胶引流管，引流量少后予以拔除引流管，行切口2期缝合。
2.4并发症
合并其他并发症：4例颧弓根脓肿，4例迷路瘘管，3例乙状窦血栓性静脉炎，1例乙状窦周围炎。
3讨论
在上世纪，耳后骨膜下脓肿发生率较高，尤其是农村地区。随着医疗水平的提高，以及对耳源性并发症认识的增长，中耳炎的颅内外并发症发病率已大幅下降。虽然抗生素广泛应用使得感染性并发症发生率大大降低，但临床实践中仍不少见[2]。年梁象逢[3]报道慢性化脓性中耳炎最常见的并发症是耳后骨膜下脓肿，发生率5.96%，儿童12.12%，成人1.17%。胡春梅等[4]研究了例中耳炎患者，发现中耳炎并发症34例，耳后骨膜下脓肿6例（1.88%），低于迷路炎14例（3.89％）、周围性面瘫11例（3.06％）、脑脓肿8例（2.22%）。
由于儿童防御机制和解剖生理学特点，中耳炎发病率高，病变进展快，复发率高，并发症也高于成人[5-7]。根据文献报道，中耳炎并发耳后骨膜下脓肿好发在婴幼儿和青少年[3,4,8]。本组年龄最小仅76天，最大61岁，平均年龄14.34岁，18岁以内者占77.77%。婴幼儿的鼓膜更厚且富有弹性，而鼓窦和乳突侧壁更薄，反而更易穿透。炎症和胆脂瘤作用下，周围骨质易受破坏。感染沿骨质缺损处扩散到颅骨内外侧[9,10]。在婴儿中，炎症也可通过血管传播到耳后[11]。徐冠杰报道，男性62.42%，女性37.58%[8]，与本组男性28例（62.22%），女性17例（37.78%）类似，考虑本病可能好发于男性患者。
骨膜下脓肿与病程长短无明显关系，乳突骨质破坏程度与疾病持续时间可不成正比。中耳炎进程和耳后骨膜下脓肿发生均与炎症活动相关[12]。急性期易致骨质破坏，颅内并发症也常发生在中耳炎急性发作期，可能与此期机体抵抗力下降，引流不畅和炎症进展迅速有关[5]，而且此期病原菌侵袭力明显增强。本组45例患者中，慢性化脓性中耳乳突炎急性发作22例（含胆脂瘤16例）及急性中耳乳突炎23例。中耳乳突炎伴骨膜下脓肿者，听力下降可不明显，本研究中的45例患者听力情况与文献报道类似[4]，病程长，骨质缺损和脓肿巨大的，更应考虑胆脂瘤的可能，发生混合性聋甚至全聋的几率更大[7]。本组45例脓肿以筛区处为主，非筛区乳突骨皮质次之，两者兼有比例最低，这与筛区内侧即是鼓窦有关；耳道壁破坏占一定比例，主要位于后上壁。
本组中以耳后脓肿为首发症状的5例隐蔽性中耳乳突炎和1例先天性胆脂瘤，临床症状轻，体征不典型，鼓膜无穿孔，这就给最初病情发现和临床诊断带来困难，其中先天性胆脂瘤和1例隐蔽性中耳乳突炎已出现严重的乙状窦骨壁破坏或迷路瘘管。首诊为耳后脓肿的病例应高度重视，颞骨高分辨CT扫描可发现乳突腔低密度软组织影及骨质破坏，胆脂瘤周围破坏腔常较光滑或有环状硬化带[13]。所以，在详细病史询问和查体的基础上，对于症状持续，出现反复局部或全身症状，或者怀疑有颅内和颅外并发症者，影像学检查如CT或MRI检查极有必要。
目前，国内外对该并发症的文献报道仍较少，多为个例或数例报道，数十例的文献极少。除了大家都认同静脉点滴抗生素应使用于该并发症的治疗，经报道的综合治疗方案仍然多种多样。目前学界对治疗方案仍未达成一致。年，Hawkins和Dru最先报告了通过穿刺引流耳后脓肿的保守治疗方法[11]。以后陆续出现相关报道，实施非常规方法处理中耳乳突炎并发的耳后骨膜下脓肿，通过脓肿穿刺、针吸引流术腔[14-18]。大多数这些报道认为，对急性中耳乳突炎并发骨膜下脓肿行引流术是有效、安全的，并且可以避免较高要求的乳突手术。Bauer等[14]提出脓肿针吸、鼓膜穿刺联合抗生素的治疗方法。TrijoletJP等[19]也赞同该治疗方法是一种可以替代乳突切除术的保守方案。Bakhos等[20]观察38例急性中耳乳突炎并发耳后骨膜下脓肿，通过保守治疗，病情得到很好的控制。与传统乳突手术相比，治愈率无显著差异，但住院时间明显缩短。对于保守措施，甚至有学者提出，保守治疗对于急性中耳乳突炎并发乙状窦血栓[21]、耳源性颅内脓肿都是可行的[22]。但需要大剂量的广谱抗生素治疗，然后针对个别培养和药敏结果调整用药。手术是在出现神经系统体征和保守治疗失败后的选择。但若乳突炎由坏死梭杆菌引起，则感染可能更具侵袭性，治疗将更复杂。
因为抗生素的广泛应用，对于该病病程较短，急性或单纯性中耳炎并发的，考虑病理为炎性肉芽，无颅内并发症者，我们建议可先以保守治疗为主，特别是对于婴幼儿。本研究保守组8例均为儿童，通过抗生素足疗程和剂量的治疗，均获得了痊愈。保守组住院天数和费用明显低于手术组，治疗前后干耳率、听力水平、并发症状以及耳后脓肿复发，两组对比无明显差别。虽然目前中耳炎并发耳后骨膜下脓肿的金标准仍然是乳突开放手术，但对于婴儿和儿童来说，手术后硬脑膜、乙状窦和面神经损伤的风险将增加[23]。如果术中鼓窦暴露不清还容易导致听骨链损伤，影响患儿听力水平，影响日后学习能力。抗生素+脓肿针吸+鼓膜穿刺引流可作为最开始的治疗方案，医院，该方案技术简便，容易得以实施。但当治疗效果差，或有颅内外并发症风险的，医院进一步治疗，甚至需及时行乳突手术。
保守组8例患者入院前均给予抗生素治疗，效果都较差，考虑与抗生素种类耐药，剂量不足，治疗时间短，应用不合理有关。本组行细菌培养的患者，阳性菌以葡萄球菌及链球菌为主，阴性菌则以变形杆菌为主，药敏结果中，三代头孢中的头孢曲松耐药率均较低。所以入院后均予可透过血脑屏障的三代头孢中的头孢曲松静脉滴注及其他辅助用药，一定天数后耳部肿胀消退，血象、炎症指标正常，局部及全身症状消失后出院。根据文献报道，辅助脓肿穿刺，不仅利于药物敏感性检验，以协助抗生素的使用，还有利于缓解耳后肿胀引起的疼痛，阻止急性中耳乳突炎的后续发展[24]。
有些学者认为，单纯乳突切开术对于耳后骨膜下脓肿仍是最有效方法。脓肿引流虽然简单、无风险，但并非总是有效。HawkinsDB和DruD保守的五名患者中有三人最后需进一步行包括乳突根治术在内的手术[11]。PsarommatisI等[25]研究34例急性中耳乳突炎并发耳后骨膜下脓肿小儿，13例行单纯乳突切开术，术后恢复良好，21例耳后针刺脓肿引流儿童，最终9例需进一步行乳突手术。但该学者也同意最初可行足量抗生素和脓肿穿刺的保守方案，无效再行单纯乳突切开术处理病变。国内对于该并发症文献报道极少，且多为个例报道，仅年徐冠杰报道例耳后骨膜下脓肿，他的治疗方案是及时行乳突单凿或乳突根治手术[8]。
笔者建议，如果最初选用抗生素治疗或联合鼓膜穿刺、脓肿针吸等保守治疗方案，效果欠佳、病变进展的，或是考虑为先天性或后天性胆脂瘤、隐蔽性中耳炎乳突炎，或最初即并发其他颅内外并发症的，我们建议应及早手术处理，以避免疾病进展和延误治疗。如果情况允许，可以先行脓肿穿刺引流术及全身抗菌治疗，当耳后局部肿胀消退，脓液明显减少，感染基本控制后再行手术，有利于缩小手术伤口，以避免过度局部皮肤缺陷。如果并发症比较危急，可在抗生素使用的同时行急诊或限期手术治疗。对耳后骨膜下脓肿的手术方式，建议采取开放式，特别是胆脂瘤患者，以达到清除病灶，获得干耳，阻止疾病进展，利于通过外耳道观察术腔的目的。45例患者中，后天性胆脂瘤15例，先天性胆脂瘤1例，建议均应尽早手术治疗，在完全切除病灶的基础上尽可能保留听力功能。隐蔽性中耳乳突炎，也应尽快手术治疗，以减少并发症[26]。颧弓根脓肿与耳后脓肿常有包膜分隔，自身也被纤维条索隔成分腔，术中清除包膜及纤维隔，一一打开脓腔，清除病变肉芽组织，以利于术后乳突鼓室术腔的上皮化，增加干耳率，同时也降低了脓腔残留引起的症状及脓肿扩散引起其他邻近部位并发症的可能。耳后骨膜下脓肿穿破后形成的瘘管，需待中耳乳突术腔病灶根除后才能行切口修补，才能得以成功。
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