北京哪家白癜风医院便宜点 http://www.bdfyy999.com/index.html前言
脑膜炎球菌病是一种影响所有年龄段的严重疾病。一岁以下的婴儿、少年和青年人也特别容易受到影响。有效的四价脑膜炎球菌多糖疫苗已问世数十年。然而，普通多糖疫苗具有一些固有的局限性，包括免疫持久性差、再次接种后的加强反应低，以及2岁以下儿童接种无效。近年开发并获得许可的四价脑膜炎球菌结合疫苗相较普通多糖疫苗具有显著的优势。在本文中，Pichichero博士对疫苗优势、接种建议，以及更广泛的疫苗覆盖前景进行了论述。
正文
脑膜炎奈瑟菌引起的疾病与高死亡率和显著的后遗症有关。虽然四价脑膜炎球菌(血清型A、C、Y、W-)多糖疫苗已经上市20多年，且已被广泛应用于大学入学新生，但它仍有许多局限性。多糖疫苗仅会诱导短暂的免疫反应，不会产生群体效应(通过减少接种者的感染，而对未接种疫苗的个体也产生保护效果)。
最近开发的四价脑膜炎球菌结合疫苗在年1月获得美国食品和药物管理局(FDA)的许可，它比多糖疫苗具有显著的优势。新的结合疫苗的主要特点是保护期长、重复接种后有可能产生加强免疫反应、诱导免疫记忆并在自然接触脑膜炎球菌的过程中获得自然加强、减少对细菌的鼻咽部转移，从而产生群体免疫。年3月，美国疾病控制预防中心免疫实践咨询委员、家庭医生学会和儿科学会批准在11或12岁或在高中及大学入学时接种新的结合疫苗。
细菌性脑膜炎的流行病学因素
每年在美国有成千上万的人感染脑膜炎奈瑟菌后引起的脑膜炎和脓*症，主要发生在冬季和早春。虽然脑膜炎球菌病的年发病率相对较低，但即使在疾病早期就使用抗生素治疗的情况下，它仍能迅速发展，甚至致命。脑膜炎球菌病的临床表现可能包括菌血症和脑膜炎。脑膜炎球菌病的发病率和死亡率很高。
13个脑膜炎奈瑟菌血清型中，每一型都有独特的荚膜多糖。在美国，B群和C群最普遍的，Y群比例在过去十年中一直增加，尤其是在成年人中。Y群现在约占所有病例的三分之一。在2-22岁的人群中，2/3的脑膜炎球菌病病例是由C、Y和W-群造成的。B群引起婴儿50%的病例。A群引起的疾病目前尚未流行。
尽管1岁或更小的婴儿患脑膜炎球菌病的比例最高，但在15-24岁之间的病例数近年来惊人的增加。与此同时，C群脑膜炎球菌疾病的暴发数量增加，特别是在学校和其他环境中。流行病学研究表明，住在宿舍或具有其他危险因素的大学新生患脑膜炎球菌病的风险增加。由于青少年年龄组的感染与高病死率有关，因此对该群体进行疫苗接种尤为重要。
年11月，英国批准了三种C群脑膜炎球菌结合疫苗，在英国，C群导致的病例约占脑膜炎球菌病病例的三分之一。通用的疫苗接种程序是使用一剂单价C群脑膜炎球菌结合疫苗。15至17岁的人被认为是脑膜炎球菌病的最高风险者，他们首先接种疫苗，其次是婴儿。婴儿接种程序包括三剂结合疫苗，分别在2、3和4月龄与其他儿童疫苗一起接种，无加强针。
在所有目标年龄人群中，疫苗覆盖率达到了80%。从年项目开始到年，结合疫苗接种计划使C群侵袭性疾病的发生率减少了86.7%，并降低了目标年龄组的死亡人数(从67个减少到5个)(图1)。
图1结合疫苗接种计划开展前、中、后期格兰和威尔士15-17岁
C群脑膜炎球菌病的实验室确诊病例数
除了直接保护，英国结合疫苗接种计划也间接帮助控制了脑膜炎球菌感染，降低未接种人群的罹患率达67%(即群体效应)。此外在青少年中，在接种程序开始后，C群脑膜炎奈瑟菌的鼻咽部携带率降低了三倍。在万剂结合疫苗接种过程中，最常见的不良事件为注射部位反应。
四价脑膜炎球菌多糖疫苗
四价脑膜炎球菌多糖疫苗(A、C、Y和W-群)自年起在美国获得许可，用于2岁以上人群。这种疫苗的使用积累了大量临床经验。这种疫苗的效力是85%到87%，具有良好的安全性。然而，像所有多糖疫苗一样，这种疫苗有多个局限性，它不能诱导免疫记忆。接种疫苗后产生针对性的抗体反应，但随后抗体水平会减弱至低于保护水平。在暴露于脑膜炎球菌时，几乎没有后续的免疫应答。
多糖疫苗接种后的保护期是短暂的。如果暴露风险持续存在，则建议每3至5年接种一次疫苗。不幸的是，重新接种疫苗并不能起到加强作用。换句话说，在重新接种后抗体水平不会比最初接种后升高。在最好的情况下，再次接种疫苗产生的抗体水平与最初接种疫苗的水平相似。有时重新接种疫苗几乎不会产生免疫反应，甚至会出现疫苗诱导的免疫抑制。由于疫苗不能减少脑膜炎球菌的鼻咽部携带，因此不能用多糖疫苗产生群体保护。
新的四价脑膜炎球菌结合疫苗使用了一种蛋白质多糖结合技术，该技术在20世纪80年代成功用于开发流感嗜血杆菌b型疫苗以及在20世纪90年代开发肺炎球菌疫苗，最近被用于开发四价脑膜炎球菌结合疫苗。该疫苗在美国进行了广泛的临床评估。它包括各4ug的A,C,Y，和W-群荚膜多糖共价结合48ug的白喉类*素的(载体蛋白)。结合疫苗具有免疫记忆和加强效果，保护期长，减少鼻咽部携带，产生群体免疫。
新的结合疫苗的免疫原性和安全性在7个关键的试验中进行了评估，其中有名青少年和成人接种了结合疫苗，名青少年和成人接受了多糖疫苗。在11-18岁健康青少年中进行的的两种脑膜炎球菌疫苗的关键比较研究中，大多数受试者的保护性血清杀菌抗体滴度至少增加了四倍。在所有亚组中，两种疫苗的血清抗体阳转率都大于98%。
在对名11至18岁的健康青少年进行的研究中，两种疫苗的安全性观察显示了类似的征集性全身不良反应，但结合疫苗的局部不良反应略高。
在18至55岁成人中进行的的结合和多糖疫苗的关键比较研究中，两种疫苗受试者血清抗体四倍增长及抗体阳转率的比例均接近。两种疫苗在超过名成年人中进行了安全性观察，全身和局部反应均与青少年相似。
四价疫苗和其他疫苗的联合接种
一项在名11岁至17岁的健康青少年中进行的研究显示，当结合疫苗与白破疫苗同时接种或在其后一个月接种，保护性抗体滴度的增长程度类似。至少88%的受试者对破伤风产生了增强反应，94%的人对白喉有增强反应。
在一项涉及名成年人的研究中，评估了脑膜炎球菌四价结合疫苗同伤寒疫苗联合接种的情况。没有观察到任何一种疫苗的不良反应增加，也未见抗体反应变化。
在2至10岁儿童中使用结合疫苗
在一项对2-10岁健康儿童进行的随机、改良、双盲、多中心试验的基础上，年3月厂家向FDA提交了一份扩大脑膜炎球菌四价结合疫苗适用人群的许可申请。在儿童中没有发生严重的疫苗相关不良事件，大多数局部和全身反应都是轻度和类似的。11.4%的受试者接种多糖疫苗、12.0%的受试者接种结合疫苗后出现发热(≥38.0℃)，高烧少见。
接种结合疫苗儿童的抗体效价持续增高，保护性抗体四倍增长。值得注意的是，在接种了结合疫苗后，所有血清型都表现出更好的抗体反应持久性。
与格林巴利综合症相关的可能性
与脑膜炎球菌四价结合疫苗相关的非征集性不良事件和严重不良事件在临床试验中很少报道。未发现与疫苗接种有关的严重不良事件。在FDA于年2月进行的上市后监测中，在对17至18岁青少年开展接种后的6周内报告了8例格林巴利综合征疫苗。据报告，所有患者均已康复或正在康复。根据疾病预防控制中心的最新报告，已经分发了大约万剂疫苗。因为报道的格林巴利综合征发生率未超过非疫苗接种时的基线水平，故格林巴利综合征与疫苗接种之间的关系仍不清楚。
结合疫苗的成本效益
该疫苗的成本效益难以计算。除了直接的医疗费用外，还有一些与长期后遗症有关的其他费用，以及脑膜炎球菌暴发的社会影响(例如，暴发调查、提供抗生素化学预防和脑膜炎球菌疫苗、诉讼、学校、其他机构和社区的正常秩序破坏等)。
无论如何，对美国进行的成本效益分析表明，预防每个病例的成本很高。对于免疫接种的11岁的儿童，每个病例的预防成本估计可能为,美元，每个死亡病例的的预成本可能接近万美元，平均每生命年（life-year）的成本可达12.2万美元。在英国，通过从婴儿期到17岁免疫接种而延长的生命年（life-year）的成本估计为1.2万美元。
美国脑膜炎球菌疫苗的建议和前景
在美国有两种脑膜炎球菌的四价疫苗，最近已经均已发布了新的推荐用法。现在推荐在青少年使用结合疫苗，在11岁或12岁或在高中入学前。结合疫苗是首选。
在美国，对于那些仍处于脑膜炎球菌感染高风险的人，以及接种过多糖疫苗的人，建议重新接种疫苗。对首次接种时小于4岁的儿童，应在2-3年后重新接种。对于年龄较大的儿童和成人，应在接种疫苗后3至5年进行再接种。对于11至55岁的人，应使用结合疫苗进行再接种。多糖疫苗应适用于2至10岁的人，以及年龄大于55岁的人，直到结合疫苗获准在这些年龄组中使用。
两种四价疫苗都可以在患有轻微的急性疾病时使用。若有说明，多糖疫苗可用于孕妇接种;没有结合疫苗在怀孕期间使用的数据。这两种疫苗都可以与其他疫苗一起接种，只要它们在不同部位接种即可。
美国对脑膜炎球菌疫苗的新建议被视为一项临时措施。如前所述，美国脑膜炎球菌感染的最高发病率发生在1岁以下的婴儿。在未来几年内，预计这种疫苗将会用于更年幼的儿童。
结论
利用结合疫苗技术已经研制出新的四价脑膜炎球菌(A,C,Y，W-)结合疫苗，似乎克服了脑膜炎球菌多糖疫苗的许多局限性。在儿童、青少年和成人中，结合疫苗已被证明是有效和安全的。结合疫苗于年1月在美国注册。年5月，国家卫生咨询小组批准了一项针对两个新年龄组的通用疫苗策略:11岁和12岁的儿童以及14岁和15岁的儿童。
在美国，一项在2至10岁的儿童中使用结合疫苗的补充申请已经提交。咨询小组目前正在研究在这个更小年龄组中使用疫苗的最有效策略。一种对A群和C群脑膜炎球菌有效的结合疫苗可能在未来几年提供给婴儿进行免疫接种。
参考文献：
MichaelE.Pichichero,MD.Thenewmeningococcalconjugatevaccine,Aprofileofitssafety,efficacy,andindicationsforuse.
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