引言
下呼吸道感染在一般人群中比较常见，在老年人、慢性病患者或免疫功能受损者中的发生率较高，诊断方法包括：呼吸道分泌物培养，从血培养或胸膜液培养分离出致病的微生物，或分子生物学方法。
虽然血培养或胸膜液培养结果阳性能够最终确定病原体，但从呼吸道标本中培养出某种微生物并不能确切证实其为致病微生物。许多菌种都是呼吸道的正常菌群或定植菌，虽存在于呼吸道分泌物中，但对于其他病因引起肺炎的患者，这些细菌可能并不是其临床病情的原因。因此，目前对多种呼吸道标本培养方法用于诊断的准确性仍存在争议。
如果要获取有临床价值的信息，需要以合理的方法收集标本并合理解读结果[1]。疑似细菌性肺炎患者行痰培养的价值和局限性，以及对此类患者取痰培养的临床指征，总结如下。
深部咳痰
微生物学实验室最常接收到的下呼吸道标本是深部咳痰。不过通常难以评估深部咳痰，因为许多标本实际上大部分为上呼吸道标本，且并非痰液。评估的第一步、也是最重要的一步，是革兰染色，革兰染色有助于：
1.评估痰标本是否适用于进一步的处理和解读；
2.通过在适当的(脓性)标本中识别优势细菌的形态，来预测可能的病原体。
目前有一些评估痰标本质量的指南，这些指南提出了每低倍镜视野(lowpowerfield,LPF；10倍物镜)下的鳞状上皮细胞(squamousepithelialcell,SEC)和/或多形核白细胞(polymorphonuclearleukocyte,PMN)的数量的不同组合和临界值下限[2]，但目前尚不认为这些指标中的任何一种明显优于其他。有些实验室拒收任何超过10SEC/LPF的标本，不考虑PMN的数量[3]。如果送检痰标本因不适合进行培养而被拒收，应通知临床，要求其重取标本。若用革兰染色法进行筛查，应在每份痰标本送达实验室后尽快评估其是否适合，以尽可能缩短获取另一标本的时间延迟。
高质量的痰标本革兰染色结果，也不一定有助于确定肺炎的细菌性病原体。许多脓性痰标本缺乏某种优势细菌的形态学类型证据，但包含多种微生物。但一份显示了优势微生物的标本，可能相当有助于诊断。实际上，此类标本仍可能提供有用的诊断信息，因为一些在革兰染色下明显可见的难培养微生物，在固体培养基上可能被呼吸道固有菌群的生长所掩盖，如肺炎链球菌。
收集深部咳痰可以改善检出率，但即使在理想条件下，也有多达1/3的细菌性肺炎患者不能咳出痰标本[4,5]。用于改善采集的痰标本质量的方法包括：
1.在进行抗菌药物治疗前获取标本；
2.在咳痰前漱口；
3.咳痰前1-2小时内禁食；
4.在获得痰标本后或将其快速运送到微生物学实验室后，立即将其接种于培养基。
何时需行痰革兰染色和痰培养？
关于痰标本在社区获得性肺炎(CAP)中的诊断效用，尚存在争议。痰标医院内肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎(VAP)患者的诊断价值，得到了更普遍的认同。
IDSA/ATS指南推荐：只有在可获取高质量的深部咳痰标本且具备收集、运输和处理痰标本的适宜措施时，才应对咳痰标本进行治疗前的革兰染色和培养。满足上述条件时，推荐对有肺炎症状和体征及下列任一表现的住院患者，取深部咳痰标本进行革兰染色和培养：
1.入住重症监护病房
2.门诊抗菌药物治疗失败
3.空洞性病变
4.目前存在酗酒
5.严重的阻塞性或结构性肺病
6.针对肺炎球菌的尿抗原检测结果为阳性
7.针对*团菌(需特殊培养)的尿抗原检测结果为阳性
8.胸腔积液
医院获得性肺炎患者，都需行痰革兰染色和痰培养。此类标本可能包括深部咳痰或抽吸出的分泌物，这取决于患者是否进行了气管插管。一项研究纳入份通过气管内抽吸获得的连续痰液标本，将其革兰染色和培养结果的相关性进行了研究[7]，发现在鳞状上皮细胞超过10SEC/LPF的标本(占总数的15%)中培养出平均4.05种微生物；相比之下，鳞状上皮数量较少的标本培养出平均2.35种微生物。革兰染色未见微生物的标本，培养出微生物的比例较低(88%的标本无微生物生长或只生长出口咽部正常菌群)。
医院内肺炎患者(尤其是有气管插管的患者)，如果没有临床数据，则无法解读痰培养结果。若痰培养结果阳性且有典型的症状和体征(发热、外周血白细胞增多、氧合下降、痰液的量或性质改变或胸片上出现新的浸润影)，则提示肺炎。若无上述临床表现的患者出现脓性痰且痰培养得到优势微生物，则可能提示气管支气管炎，而非肺实质感染。此外，若此类患者的非脓性痰标本培养出优势微生物，也并不提示呼吸道感染，不应将其作为开始抗菌治疗的指征。住院患者可很快发生肠道革兰阴性杆菌的定植，其几率取决于相关疾病的严重程度和既往抗菌药物的暴露情况，通常难以确定或无法确定这些微生物的临床意义。
痰培养
用于呼吸道病原体的分离和鉴定的常规培养基，包括血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基和MacConkey琼脂培养基：
●血琼脂培养基支持革兰阳性球菌和大多数革兰阴性杆菌的生长，且尤其有助于评估菌落形态和链球菌的溶血现象。
●巧克力琼脂培养基可培养出流感嗜血杆菌(Haemophilusinfluenzae)和其他在血琼脂培养基上可能生长欠佳的难培养微生物。
●MacConkey琼脂培养基可选择性培养革兰阴性细菌，且可根据微生物利用乳糖发酵的能力，将其进一步分为乳糖发酵阳性或乳糖发酵阴性的微生物。
培养非典型性病原体，如嗜肺*团菌时，需用专用培养基。
当送检囊性纤维化患者的呼吸道标本时，应通知实验室，以便使用特殊的培养基和处理方法检测在该患者群中特别