病史
性别：男年龄：59岁职业：铝材冶炼
主诉：胸痛2月
现病史
患者于入院前2月无明显诱因出现左侧胸痛，症状轻微，呈阵发性，可耐受。于入院前1月出现发热，自述低热，热型不详，胸痛症状同前，并伴有头痛，不伴关节疼痛、胸闷等症状，自行服药（药物及剂量已不详）后体温可下降至正常。外院PET-CT提示左上肺高代谢肿物，考虑恶性肿瘤。因胸痛症状反复，且无缓解，现来我院就诊。患者自起病以来，精神佳，食欲正常，二便正常，体重无明显下降。
既往史
平素体质良好。否认肝炎等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认外伤史。否认手术史。预防接种史不详。输血史不详。
个人史：从事铝材冶炼工作，少量化学烟雾接触史。无疫区居住史。无地方病病史。吸烟史。无饮酒史。无有害粉尘吸入史。进食无偏嗜。
婚姻史：已婚。
家族史：家族中无传染病及遗传病史。
请发表意见！
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医院李胜*主任分析：本例患者影像首先要解决定位，是来源于肺内，还是胸膜？其次再结合临床考虑肿瘤或非肿瘤，非肿瘤是感染还是非感染。往往单发较大肿块定位一般较难，但这个病例给的影像细节不太多，病灶位于左肺上叶，肿块较大，增强可见多发斑片状坏死（非中心性坏死），病变区可见空气支气管征和小空泡征，边缘和邻近肺野可见GGO。我支持肺内来源，结合临床血象高、ESR、CRP升高，肿瘤标志物不高，是不是要排除真菌感染可能，PET/CT高摄取不完全是恶性肿瘤，真菌也可以高摄取。下一步行相关检查明确诊断。
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医院呼吸科杨先春主任分析：患者老年男性，胸痛发热，病程2个月，时间较长。实验室检查提示倾向感染性病变，肿瘤标记物不高，但PET-CT代谢高且提示恶性肿瘤；胸CT示病变定位肺内，大部分纵隔胸膜下、前胸壁胸膜下脂肪间隙清晰，邻近肺门胸膜有侵犯；左上肺支气管不透彻，冠状位重建病变有膨隆下坠感，增强强化弱，病变间大片状低密度无强化。液化区以外周分布向中心挺进趋势，肺窗病变周围有毛玻璃影。综合分析考虑：1.真菌感染性肉芽肿性炎，2.炎性肌纤维母细胞瘤；3.结核；4.肺癌；其次需要排除胸膜肿瘤。具体鉴别诊断还需要进一步完善相关实验室检查或支气管镜检查。
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医院结核科马志明主任分析：一、临床特征：1.患者中年男性，胸痛2月伴胸痛1个月。2.症状逍遥，平素体健。3.从事铝材冶炼工作，少量化学烟雾接触史。无吸烟史及有害粉尘吸入史。二、主要实验室检查：血常规显示WBC及中性粒细胞计数升高，但比例不高。ERS及CRP升高。三、主要影像学表现;1.左上肺前段及左上舌叶上段病变，多个低密度区，波及到胸膜。下舌叶GGO及局灶性实变。2.患者可能有小叶中央性肺气肿病变基础。四、诊断与鉴别诊断：1、感染性病变：1）肺放线菌病？病程2个月，病变波及到胸膜，多个低密度区，提示坏死倾向，需考虑肺放线菌病可能。本病好发于老年人，多与口腔卫生差有关。本病需排除，建议支气管镜检查，BALF真菌培养或经支气管粘膜活检或肺活检，CT引导下经皮肺活检等检查进一步确诊。2）肺奴卡菌病？患者亚急性病程，病变波及到胸膜，坏死倾向明显，需考虑肺奴卡菌病可能，实际上单凭影像学很难判断，需从上面提到的各种手段检查，进一步鉴别诊断。3）肺结核？本例病变属于结核好发部位，病变内多发低密度坏死也可发生于结核，需完善结核相关检查进一步排除。2、非感染性病变：肺鳞癌？本例患者虽然无吸烟史，但胸部CT显示似乎有小叶中央性肺气肿病变基础，是否与铝材冶炼工作中的少量化学烟雾暴露史有关？本例病变坏死倾向明显，需考虑肺鳞癌可能。建议行支气管检查及CT引导下经皮肺穿刺等各项检查来确诊。
CT影像表现?
肺隐球菌病影像学表现形态各异，具有多态、多样、多病灶及大小不一的特点，多分布在肺野外带或胸膜下区域，下叶多见
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主要CT表现：
?结节或肿块型：单个或多个大小不一结节或肿块，直径约0.5-6cm，甚至更大，边界较清楚，形态不规则，可有分叶及毛刺，40%病灶周边或邻近肺野可有“晕征”，多位于肺野外带或胸膜下，可形成空洞或累及胸膜，少数可有“胸膜凹陷征”，不易于肺癌、鉴别
?支气管实变型：局限性浸润性实变，大小不等、形态各异、边界模糊、密度不均，单发或多发浸润性实变，可见空气支气管征或空泡征，部分病灶可见坏死空洞
弥漫性粟粒型：弥漫多发腺泡结节影，肺尖多不受累，短期变化快，可融合成片，多见于儿童或青年女性
?间质性肺炎型：GGO或微小结节，艾滋病患者多见
混合型：多发结节、团块、实变及斑片状影多灶共存
少见征象：胸腔积液、纵隔或肺门淋巴结肿大、弥漫网格样改变、阻塞性肺不张等。
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肺隐球菌病影像表现无明显异性，易于肺癌、肺转移瘤、肺结核、韦格肉芽肿等疾病混淆，尤其是孤立的大肿块病灶，不易与肺癌鉴别
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