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昨晚，第八期PCCM疑难病例讨论（北大人民专场）进行，与以往不同的是，在病例讨论即将结束时，讲者及参会专家对直播间网友们的疑问一一进行了回应与讨论，直到直播时长延至九点多，大家依然意犹未尽。
这位51岁的中年女性因发热、喘憋、呼吸困难入院，多系统受累是因免疫系统疾病还是感染性疾病？患者感染征象明显，且是在药浴后急性病程、发热、双肺渗出、多系统损害、低磷低钠……种种表现都倾向*团菌肺炎，但*团菌抗体为何仍然正常？急性病程尚不足以导致患者的重度贫血，难道是存在血液系统基础疾患？另外，相对其他病原所致肺炎，*团菌肺炎更容易合并胰腺炎吗？可能存在漏诊吗？
在这位患者的诊治过程中，哪些临床表现与经验对诊治有了重要提示作用？医院诊断*团菌感染应额外注意哪些问题？
51岁中年女性，主因「发热24天，喘憋、呼吸困难14天」于年4月11日收入我科。
入院前诊治过程
24天前，劳累后出现发热，Tmax40℃，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸、乏力，无畏寒、寒战，无腹痛、腹泻、尿急、尿频，无关节痛、皮疹等，未诊治。
14天前，家属发现患者昏迷，呼之不应，外院查血常规HB22g/L，予红细胞2U输血后意识转清，诉喘憋，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，转至我院急诊。
入急诊时神志尚清、精神差，贫血貌，心率次/分，呼吸45次/分，血压/72mmHg，双肺可闻及湿啰音，左上腹压痛。查血常规：WBC7.76×10^9/L，NEUT93.7%，HB33g/L，PLT×10^9/L；生化：AST93U/L，LDHU/L，α-HBDHU/L，CKU/L，ALB28.3g/L，BUN11.65mmol/L，Creμmol/L，Nammol/L，IP0.75mmol/L；血气：pH7.49，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-21.3mmol/L，SaO%，Lac3.1mmol/L；CRPmg/L，PCT20.73μg/L；D-dimerng/mL；胸腹部CT平扫提示双肺弥漫多发片状实变影及磨玻璃影，左侧为著，双侧胸腔积液，左侧为著，心包少量积液，纵隔多发小淋巴结；胰腺体尾部饱满，轮廓欠清。本次发病1年前摔倒后出现双下肢近端牵拉性不适，近期于桑拿房药浴治疗。
急诊入院时（入院前14天）胸部CT：
讨论要点
中年女性，多系统受累，目前诊断？
既往无病史中年女性，急性病程，有发热、I型呼吸衰竭、神经系统异常、肝功能损害、多浆膜腔积液、重度贫血、电解质异常（低钠低磷）等多系统受累，需考虑①免疫系统疾病：首先考虑系统性红斑狼疮，进一步完善免疫指标相关检查；②感染性疾病：结合胸部CT，需考虑重症肺炎，特别是会导致多系统损伤的病原感染，如*团菌、病*等，进一步完善病原学相关检查。
急诊进一步完善检查及治疗
次日复查生化及电解质：ALT43U/L，ASTU/L，GGT12U/L，ALP89U/L，LDHU/L，α-HBDHU/L，CKU/L，ALB27.5g/L，BUN13.83mmol/L，Cre79μmol/L，TBIL14.4umol/L，DBIL6.6umol/L，K3.64mmol/L，Na.3mmol/L，IP0.48mmol/L。
淀粉酶U/L，脂肪酶.9U/L。
心肌损伤标志物及BNP：Myong/ml，CK-MB、TnI、BNP正常。
病原学相关检查：流感病*抗原检测阴性。肺炎衣原体、支原体、*团菌抗体（ELISA法）阴性。血培养阴性。
贫血相关：MCV53.7fl，MCH14.4pg，MCHCg/L。血清铁3.76μmol/L（正常值5.2~29.4），总铁结合力34.43μmol/L（正常值54~77），不饱和铁结合力30.67μmol/L（正常值34.2~48.2），铁蛋白.4ng/ml，维生素B12、叶酸正常。Coomb’s+。网织红细胞0.5%。外周血涂片：可见有核红细胞及较多畸形红细胞。
免疫相关：ANA、Sm、RNP、SSA、SSB、线粒体IgGM2、ANCA均阴性。Ro-52++~+++。IgM3.22G/L（正常值0.46~3.04），补体C30.78G/L（正常值0.79~1.52），IgA、IgG、补体C4正常。狼疮抗凝血因子试验阴性。心磷脂抗体阴性。β2糖蛋白IRU/ml（正常值0~20）。
急诊考虑「自身免疫病？重症肺炎？」，予面罩吸氧（家属拒绝气管插管），甲强龙80mg抗炎、美罗培南1gq8h联合莫西沙星mgqd抗感染，人丙种球蛋白20g×6天，生长抑素、乌司他丁治疗胰腺炎，及输血支持。
11天前（治疗3天后）患者体温正常，喘憋较前好转，复查血气（面罩吸氧10L/min）：pH7.51，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-30.3mmol/L，SaO%，Lac3.1mmol/L。
急诊治疗1周（入院前7天）复查胸部CT感染较前好转：
讨论要点
1、患者抗感染治疗联合抗炎、丙球治疗有效，目前考虑为感染？免疫病？
此患者感染征象明显，药浴后急性病程、发热、双肺渗出、多系统损害、低磷低钠，此些表现都倾向*团菌肺炎，但*团菌抗体正常，我院现阶段暂时无法完善*团菌抗原检测。*团菌感染初期抗体确实可以阴性，其病原学诊断中有一项为抗体滴度的4倍升高，需进一步复查抗体，并完善气管镜检查进一步寻找其他病原学证据。
患者病程中无皮疹、光过敏、关节痛、口腔溃疡等免疫系统疾患表现。Ro-52为肌炎谱中一项，但患者肌炎谱中其他项目均为阴性，无V领征、披肩征、Gottorn征、近端肌无力表现，暂无法诊断肌炎或皮肌炎；β2糖蛋白I主要见于抗磷脂综合征，追问病史，患者无流产史、血栓病史、血小板下降病史等，抗心磷脂抗体及狼疮抗凝血因子试验阴性，目前不符合抗磷脂综合征诊断。且患者小剂量激素、未冲击治疗、未联合免疫抑制剂条件下效果好，短期内临床改善明显，不符合免疫病所致多系统重度损害疗效，目前考虑免疫病与此次急性病程无明显相关性，需进一步随访免疫指标。
2、重度贫血原因？
此患者入院时已表现为明显的小细胞低色素性贫血，急性病程不足以导致此改变，考虑患者存在血液系统基础疾患，根据铁代谢相关指标首先考虑营养性缺铁贫，不除外其他血液系统疾病，需完善骨穿进一步明确。本次重度贫血考虑血液系统基础病基础上贫血进一步加重，进一步加重原因：①急性失血？患者无咯血、尿血、黑便等失血表现；②溶血？患者Coomb’s仅+，病程中无*疸、尿色加深、胆红素持续正常，溶血证据不足；③感染所致骨髓抑制：感染可致骨髓抑制，但一般可见白细胞和血小板降低，仅导致红系受累比较少见，需根据治疗效果及骨穿结果进一步判断。
入院进一步完善检查及治疗
复查：血常规：WBC5.3×10^9/L，NEUT72.1%，HGB80g/L，PLT×10^9/L。生化及电解质：ALT23U/L，AST29U/L，LDHU/L，CK66U/L，ALB27.5g/L，Cre46μmol/L，K3.52mmol/L，Nammol/L。CRP13.01mg/L。PCT0.12μg/L。ESR71mm/h。G、Gm(-)。
气管镜镜下表现正常，未见气道水肿、充血，未见脓性分泌物或血性分泌物。左下舌段行灌洗，回收灌洗液为淡红色，无逐管加深趋势，无明显肺内出血征象。BALF分类：巨噬细胞26%，淋巴细胞57%，分叶核17%。灌洗液细菌涂片及染色、真菌涂片及染色、抗酸染色阴性。细菌及真菌培养阴性。灌洗液GeneXpert阴性。灌洗液LAMP（肺链、肺克、流感嗜血、绿脓、嗜麦芽、葡萄球菌、鲍曼等细菌）阴性。灌洗液CMV、EBV核酸阴性。左下叶前基底段TBLB：支气管粘膜及肺组织，肺泡上皮增生，间质纤维母细胞增生，伴多量淋巴细胞及组织细胞浸润。免疫组化染色结果：CK7（+），CK（+），TTF-1（+），Ki-67（5%+）。
血RSV，ADV，InfluA，InfluB，PIV抗体阴性。
血*团菌抗体（免疫荧光法）阳性。
复查血*团菌抗体（ELISA法）阴性，IgG0.66，IgM0.54。
骨穿：涂片示红系增生低下。WT1、PRAME基因正常。染色体正常。活检病理：骨髓灶性增生。
讨论要点
1、患者临床倾向*团菌感染，多次查*团菌抗体阴性，是否为*团菌感染？
患者气管镜病原学检查未见明显提示。免疫荧光法检测*团菌抗体阳性，ELISA法检测*团菌抗体仍为阴性（我院阳性判断值为0.8），但比较前后两次*团菌抗体滴度，04-19IgG0.66，IgM0.54，03-28IgG0.16,IgM0.27，IgG有4倍以上升高，可符合*团菌抗体变化趋势（发病2周IgG开始上升，1个月左右达到高峰），结合临床表现，考虑可符合*团菌感染诊断。
2、结合骨穿，贫血原因？
骨穿未见白血病、MDS、淋巴瘤等征象，仅显示红系增生减低，结合病史，目前首先考虑感染相关。查阅文献，在有贫血基础病（如慢性溶血性贫血、血红蛋白病、营养性贫血等）时，感染（细小病*、肝炎病*、EB病*、非典型病原体、某些细菌所致败血症）、放射线、药物（他巴唑等）、急性溶血等均可诱发急性造血功能停滞，也称急性再障危象，其特点为外周血示贫血（可以为重度）、网织减低，骨髓涂片示红系增生低下、片尾可见巨大原红细胞，外周血白细胞和血小板一般正常，部分患者可轻度减低。急性造血功能停滞为自限性疾病，持续5~10天（或7~14天），少数可持续1个月。此患者从基础病、诱因、检查表现及病程上都可符合此诊断，考虑为感染所致急性造血功能停滞。
调整治疗及治疗效果
最终诊断：重症*团菌肺炎、I型呼衰、重度贫血。
调整治疗为莫西沙星mgqd单药抗感染，激素尽快减停用，补铁、保护胃黏膜治疗。
调整治疗后5天复查胸部CT较前进一步好转：
调整治疗12天后复查：血常规：WBC9.4×10^9/L，NEUT74.2%，HGB94g/L，PLT×10^9/L。MCV，MCH，MCHC正常，Ret%3.69%。生化及电解质：ALT17U/L，AST18U/L，LDHU/L，CK17U/L，ALB31.7g/L，Cre46μmol/L，K4.52mmol/L，Na.1mmol/L。CRP2.87mg/L。ESR25mm/h。血气:pH7.46，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-29.2mmol/L，SaO%。
出院后1个月（距发病2个月）复查：血常规：HGBg/L，MCV、MCH、MCHC均正常。
讨论要点
患者胰腺炎是否与*团菌感染相关？
查阅文献发现*团菌感染与胰腺炎有一定的相关性。相对其他病原所致肺炎，*团菌肺炎更容易合并胰腺炎，因部分合并胰腺炎患者无腹痛，可能存在漏诊。支原体肺炎亦可合并胰腺炎，但一般在发病1~2周后出现，对临床诊断没有太大意义，*团菌肺炎合并胰腺炎，在发病初始即可出现胰腺炎相关症状、体征、辅助检查变化，对临床诊治有提示作用。遇到合并胰腺炎的肺炎，需注意筛查*团菌抗原抗体。
大咖发言总结
放射科潘峰医师发言：
此患者影像学征象复杂，有几个特点：
①病变多形性：发病初实变为主、有支气管充气征、周边有磨玻璃影及光滑小叶间隔增厚，轻度铺路石样改变，肺内表现重但胸腔积液量不大，双侧少量，可符合*团菌肺炎表现，*团菌肺炎一般无单侧大量胸腔积液；
②病变多发性：受累范围大，双肺跨叶跨段分布，肺外受累包括心包积液、胰腺炎表现；
③病变多变性：结合患者3次胸部CT，吸收过程缓慢，实变影较快吸收，间质改变吸收缓慢，后期出现肺结构破坏，支气管牵拉扩张、肺内结构扭曲、索条形成。整体影像符合*团菌感染过程。
高占成主任发言：
此患者根据急诊治疗疗效可排除免疫病，患者小剂量激素、未冲击治疗条件下效果好，不符合免疫病所致多系统损害疗效，免疫病所致肺损伤短期小剂量激素治疗不会取得如此好的治疗效果，且患者无特异性抗体。病*感染也可导致多系统损害及影像学肺内多叶段损伤，但病*感染淋巴细胞受累明显，重症患者可出现淋巴细胞下降，LDH增高提示预后不良，其肺部损伤高峰期一般为7~14天，病*性肺炎起病14天仍在加重者预后不佳，易发展为ARDS，需呼吸机支持。此患者白细胞及淋巴细胞不低，入院距发病时间较长情况下抗感染治疗效果好，不符合病*感染过程。患者临床表现、*团菌抗体滴度4倍升高、影像学恢复缓慢均可符合*团菌感染，*团菌感染*素释放确可导致骨髓造血抑制。综上考虑此患者为*团菌感染。
医院诊断*团菌感染时，注意有无以下特点：
①流行病学、*团菌暴露史：如泡温泉、空调房，此病人为桑拿房药浴；
②*团菌病可表现为非肺炎（发热）、肺炎两种临床类型，非肺炎类型基层很难诊断；肺炎类型首先确定肺炎诊断，此基础上出现多系统损伤，如中枢神经系统、消化道（腹痛、腹泻、低钠、低磷等）、肾功能（蛋白尿等）受累，影像学表现为进展迅速的多叶段病变，大环内酯和喹诺酮类抗感染效果好。符合以上特点，在没有条件行抗原抗体检查时也可以诊断*团菌感染。
作者介绍
席雯
年7月北医八年制博士毕业，医院呼吸与危重症医学科住院医师。
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