俊豪——
在很久很久以前，有一个43岁的业务员，帅帅的，经常出差……体检发现右上肺阴影俊豪——怎么考虑？常规思路，体检发现孤立小结节，边缘模糊，首先要重建精准图像，观察更多细节，然后是随访观察，或者抗炎治疗后复查。常用的方式是，口服抗炎药物两周，三周到4周复查。有些炎性结节，抗炎治疗后可以完全吸收，这个病人治疗后复查如下：俊豪——这位帅哥忙着出差，三个月后才复查，病灶进展增多，增大，现在怎么考虑？接下来怎么做？抗炎治疗后复查，病灶增大增多，常见有三个可能：1.细菌耐药或者抗菌谱未覆盖；2.结核；3.真菌（隐球)这样我们就要重视起来，首先完善实验室检查，之后分析影像，临床感染性指标：白细胞水平、CRP、PCT均正常，但是：结核抗体和PPD试验强阳性，白细胞水平、CRP、PCT均正常，不支持常见的社区获得性肺炎，而且头孢治疗无效。可是结核抗体和PPD试验强阳性，会不会是肺结核呢？俊豪——进展过程也符合PC的特点，而且与结核相比，PC有比较精准的检测方法。所以此时很有必要建议患者做隐球菌荚膜抗原实验，很遗憾，病人的接诊医生比较年轻，他首先考虑了不典型的肺结核，依据是结核抗体和PPD试验强阳性！并且开始诊断性抗结核治疗，抗结核治疗半个月：治疗无效，病情继续进展，病灶融合，此时有必要取得病理诊断。当地医生依然没有采取此类措施，他们也许是考虑结核的矛盾反应。继续抗结核治疗，又过了半个月：纳木错——继续增大影像特点：壮年男性，胸膜下孤立性小结节伴晕征，三个月复查，变成多发小结节，伴晕，有小空洞，外围分布为主，抗结核治疗一个月，病灶融合实变增多，有空洞。这个进展过程也符合隐球菌的特点。此时必须取得病理诊断。隐球菌荚膜抗原阳性；穿刺，隐球菌。俊豪——没有树芽征（图片来源：胸科之窗）（图片来源：胸科之窗）免疫功能正常和免疫妥协的病人，隐球菌的影像学是有交叉的。而且目前尚不能通过影像来鉴别新型隐球菌和格特隐球菌，缺乏类似研究。隐球菌的影像与免疫水平的关联，还需要大样本多中心研究。最后我们来个小批评。那个医生，贸然地采用诊断性抗结核治疗，为什么不正确？虽然结核抗体和PPD试验强阳性，但是结核的免疫学指标代表机体受结核分枝杆菌感染后致敏T淋巴细胞而产生的免疫记忆，并不能以此区分活动性肺结核和结核潜伏感染（LTBI），所以在新的结核病诊断指南上，活动性肺结核的诊断是肺结核典型的影像学表现＋结核免疫学指标阳性。而本病例在抗结核治疗后肺部病灶逐渐进展，由开始的磨玻璃影发展为结节伴晕征，再进展为不规则肺实变伴多发性空洞。且患者的临床症状相对隐匿与其肺部的影像学表现不相符，所以不能临床诊断为肺结核。推荐阅读——
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