8月号的《Criticalcaremedicine》的首篇文章就是加拿大Marshall教授针对Sepsis3.0的最新评论：Sepsis-3:WhatistheMeaningofaDefinition?
由于Marshall本人也是此次JAMAsepsis3.0国际专家组成员，因此本文应该算是该专家组继VincentJL等人（具体见我前两天的译文：qSOFAdoesnotreplaceSIRSinthedefinitionofsepsis（译文））的第二轮次发声。
看完全文，总体感觉这次Marshall的议论质量应该算是截至目前最高的，内容是最深刻的（当然也有陈词滥调），篇幅是最长的。为此，*老师不辞辛苦译出全文.....
Sepsis-3:WhatistheMeaningofaDefinition?
Sepsis3.0概念之义？
Marshall,JohnC.MD
DepartmentsofSurgeryandCriticalCareMedicine,KeenanResearchCentreforBiomedicalScienceoftheLiKaShingKnowledgeInstitute,St.Michael’sHospital,UniversityofToronto,Toronto,Ontario,Canada
近期Sepsis3.0的发表——脓*症定义的最新表述——已引发深刻的反响。目前JAMA上该页面的浏览量已超百万，成为近年来阅读量最高的文献之一，同时也产生了评论的风潮——既有支持的，也有反对的，而且绝大多数的评论都深具思想性。实际上，应该认识到刊登新定义的文章的发表只是这充满挑战的进程中的一站，而在厘清已经达成与未达成的目标方面，争议与文章本身的重要性是相当的。
根据Merriam-Webster字典，“定义”是指“…对某个单词含义的解释...“。希腊语中Sepsis是指以腐烂并伴有腐臭为特征的一系列过程。随着病原微生物致病作用的揭示，Sepsis逐渐拥有了与感染后果有关的意思。这个定义随着我们对感染及宿主反应生物学理解的增进而发生变化。上世纪70年代，Stedman’s医学字典中Sepsis被定义为“...血流内出现产脓性病菌...”，但在认识到感染的不良预后是由宿主反应的激活而非病原微生物或其产物的内源性*性造成之后，上述概念很快就被弃用，需要制定新的定义。年，SCCM/ACCP的共识会议中，Sepsis是“...感染造成的全身性宿主反应...”，由于认识到非感染病因也能引起同样的临床反应，共识会决定以SIRS这个新词来定义该不依赖于病因的全身反应。但时光与思辨尚未令这个定义充分打磨（别扭，原文是：Timeandreflectionrenderedthisdefinitioninadequate）。
由于Sepsis可能起因于宿主反应，但它并非反应本身（可以想象成为战胜感染的恰当的免疫过程），而是该反应的不良临床后果，而该反应的生物学复杂性使之不能简单的以过度炎症反应、免疫麻痹或其他任何简化论者的术语概括。正是以上的考量塑造了Sepsis3.0中Sepsis的含义——“对感染失调的宿主反应引起的致命性脏器功能障碍”。
表面上看新定义是有效的：它描述了潜在致死性的失调，其临床表现就是脏器功能障碍。新定义反映出对Sepsis最新的生物学解释，即将该反应划归为调节障碍，并拒绝用超越我们目前已知的去解释之。依我所见，新定义的不足在于，在强调对感染的反应时它排除了其他疾病——胰腺炎、中暑、缺血再灌注损伤、内*素血症——这些非感染性的病因基于（与感染反应）同样的生物学病机，并产生了（与感染反应）相近的临床表现。
定义的根本目的是有效交流，它为问题的提出提供了共同的基石；在医学领域，定义不仅为描述“是什么”，同样也为描述”不是什么“提供了方法。如果我们将癌症定义为“异常细胞失控性增殖所致的疾病”，我们就可以将癌症与细胞正常的生长过程或感染时可控的造血细胞增殖区分开。从定义的严格意义而言，Sepsis3.0确实已经前进了不少——它强调在宿主反应的致病性特征中脏器功能障碍发挥了主要作用，且对该反应性质——调节失调而非促炎、免疫麻痹或失控——采取了更为乐观但缺乏自信的观点。
作为行医者的群体，我们对定义的要求可不仅这些。我们希望其具有可操作性——通过一系列的临床标准准确地制定临床决策、指导或试用调节宿主反应的治疗。前者需要确定特定的诊断标准，后者则需要根据治疗分层进一步细化标准。这些正是Sepsis3.0引起争议、困惑与不足的所在。
若想在疾病发展的早期，此时也更易于有效治疗，发现无症状患者就需要进行筛查试验。但目前我们并不对Sepsis患者进行筛查，我们都是利用诊断试验对急性病的早期非特异性所见进行确诊或排除。问题是我们的诊断精确性如何？Sepsis是一个复杂的复合体，囊括了病因——感染，与后果——致命性脏器功能衰竭的发展。因此，Sepsis的诊断标准应至少满足以下四种不同需求：
感染的早期诊断以便充分治疗并预防脏器功能障碍的发展，
确定已知或疑似感染患者中危及生命的脏器功能障碍风险增加者以便更好监测、更早干预，
确定脏器功能障碍患者中死亡风险增加者以便通过治疗改变疾病进程，
排除并非由感染引起脏器功能障碍风险的患者。
Sepsis随时间而发展，程度因病人而各异，所以上述诊断目标有可能重叠；而诊断的目的不同，最佳的标准也会不同。
在开发Sepsis临床诊断标准时，Seymour与同事对疑似感染的患者队列进行了研究以发现不良预后（死亡或ICU住院超过3d）风险增加者：他们按照第二个标准进行。表现最好的是qSOFA——呼吸急促、神智改变和低血压。如果不是聚焦于感染的早期诊断或甄别感染合并脏器功能衰竭中死亡风险增加者，他们可能开发的是另一份不同的标准。基于数据驱动以及通过独立数据的验证，与更早的Sepsis定义比较，Sepsis3.0迈出了显著的前进步伐。但qSOFA是高度特异性的工具——可在发达国家的卫生系统中发现风险增加的疑似感染患者，但它并非Sepsis的通用诊断标准，实际上这就和寄望制订一套标准旨在诊断所有的癌症一样是错位（不对）的。
不仅如此，在甄别可从Sepsis的特定治疗中——抗菌药物、感染源控制、脏器支持或新型生物疗法——获益的患者方面，qSOFA标准自身也并不代表着进步。它只是区别出高危不良预后的患者，这是应用任何具有较高成本或风险的治疗措施一个重要前提。但qSOFA不能鉴别可从任何特定疗法中获益或受损的患者，这不仅需要根据诊断，还需要经过深思熟虑后对治疗方案进一步分层。例如，对符合qSOFA标准的经CT诊断为腹内脓肿局限化的患者而言，经皮引流可能是有利的，但对社区获得性肺炎则并非如此。青霉素可用于治疗肺炎球菌肺炎的患者，但对由真菌血症引起的脓*症显然无效。
只有当肿瘤的分类法超越通用名称、甚至病理诊断，并且能与基于临床分期系统，例如TNM系统的分层治疗相契合时，癌症的辅助治疗才能成为现实。不仅如此，生物学分层也应考虑在内，该分层是基于特定的可作为治疗靶点的生物学病变。例如乳腺癌的女性，表达雌激素受体的肿瘤可从抗雌激素治疗中获益，而Her2-Neu抗体则对过渡表达Her2-Neu受体者更为有效。实际上，乳腺癌的生物学分级已引发特异性激酶抑制剂的研究，该酶在某些肿瘤中活性增加。在Sepsis2.0中曾被提出的PIRO系统——易感因素、损害、反应与脏器功能障碍恰好是上述分层思想的一个模板，但该理念却远未得到发展。
对于这个极其复杂的疾病过程，Sepsis3.0已经表达了我们现今所知的整体思想。这种进步是逐步递增的，而非转型性的。这一观察即非赞许，也非批评，莫如说是一个针对我们面临的巨大挑战的映照。以Sepsis3.0设计者力图定义一个新概念的范畴而言，他们是成功的。但因缺乏能够在概念框架中纳入引起脏器功能障碍的非感染性病因的方法，因此进一步细化该定义并无更多价值。目前应就概念的定义、付诸多种目的的诊断标准的界定以及更进一步的治疗分层模型进行深究，后者将令我们去探寻尚未达成的以潜在病理生理进程为靶点的的新疗法。
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