病史简介
患者，男，74岁，-12-16入住血液内科。
诊断：急性髓系白血病
现病史：
患者约1月前无明显诱因下出现发热，为午后发热，能自行退热，伴咳嗽咳痰，医院，按“感冒”治疗（具体不详）。
-11-06日再次因“发热待查”就诊来我院，查血常规：WBC：2.78×10^9/L，Hb：58g/L，PLT：21×10^9/L，骨髓穿刺结果：增生活跃，原始细胞占20%，原始细胞胞浆可见Auer小体，考虑：急性髓系白血病，不排除M2；-11-12骨髓活检：结合免疫组化及骨髓细胞学，符合急性髓系白血病。
既往史：有高血压病史10年余，否认生食、旅游及动物接触史，否认手术外伤史，否认家族遗传病史，否认传染病史。
入院检查
.12.16
体温36.6℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压/65mmHg,体重64.0Kg；神志清楚，发育正常，营养良好，贫血面容。
查体：皮肤、粘膜无*染及出血点，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音。
入院诊断
1、急性髓系白血病-M2
2、高血压病
诊疗经过
-12-20患者一般情况尚可，无特殊不适，饮食睡眠可，大小便正常。今日给予DCAG方案化疗，同时予水化、碱化、保肝、护胃等辅助治疗。
-12-27患者行DCAG方案化疗第7天，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，饮食欠佳，大便难解。继续给予护胃、保肝对症治疗。
-1-1今日查房，患者DCAG方案化疗结束后出现发热，体温38.6℃，无咳嗽咳痰，脉搏83次/分，呼吸20次/分。急查血常规+超敏C反应蛋白：白细胞6.37×10^9/L↑，中性粒细胞比率74.4%↑，CRP11mg/L↑。给予降温及对症治疗，考虑到患者处于化疗过程中，免疫力降低，给予莫西沙星抗感染治疗及丙种球蛋白提高免疫力，定期监测血常规、生化等指标，密切观察患者病情变化。
-1-3患者病情平稳，体温36.6℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，痰培养为阴性，未见细菌生长。血常规五分类：红细胞2.09×10^12/L↓，血红蛋白67g/L↓，血小板44×10^9/L↓，白细胞1.86×10^9/L↓，中性粒细胞0.75×10^9/L↓，单核细胞0.22×10^9/L↓。小肝功血糖肾功能四项：总蛋白52.2g/L↓，白蛋白32.8g/L↓，球蛋白19.4g/L↓；患者血红蛋白较前下降，给予申请输注悬浮红细胞纠正贫血，白蛋白偏低给予输注白蛋白纠正低蛋白血症。
-1-5患者夜间诉心慌不适，并伴有畏寒、发热。测体温38.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压/89mmHg，急查血常规+超敏C反应蛋白：白细胞2.37×10^9/L↓，中性粒细胞比率71.6%↓，CRP7mg/L↓。给予降温等对症治疗，并留血培养及痰送检。
-1-7患者仍诉发热伴咳嗽咳痰，为白色泡沫样痰，测体温38.0℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压/89mmHg，血常规五分类：红细胞1.88×10^12/L↓，血红蛋白64g/L↓，血小板57×10^9/L↓，白细胞3.25×10^9/L↓，血培养及痰送检均为阴性，行胸部CT检查，左下肺多发磨玻璃样结节，考虑合并肺部感染（真菌感染可能性大），立即完善G试验、GM试验、咽拭子并再次留取血及痰标本送检，请呼吸科会诊，余治疗方案暂时不变，定期复查血常规、生化等指标，密切观察患者病情变化。
-1-8患者诉咳嗽咳痰，为白色泡沫样痰，测体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压/89mmHg。急查血常规+超敏C反应蛋白：白细胞2.3×10^9/L↓，中性粒细胞比率62.2%↓，CRP6mg/L。血隐球菌荚膜抗原阳性，结合影像学特点考虑肺隐球菌感染可能。给予加用两性霉素B+氟康?治疗，密切观察密切观察患者病情变化。
-1-11患者诉症状较前好转，无发热，继续给予两性霉素B+氟康?连续治疗2周以上。并定期复查血常规、生化等指标，密切观察患者病情变化。
-1-15患者一般情况尚可，无发热，继续给予两性霉素B+氟康?连续治疗，并定期复查胸部CT及血常规、生化等指标。
-2-28患者已出院，嘱咐连续口服氟康唑8周，并定期复查血常规、生化等指标。近期复查胸部CT示左下肺多发病灶逐渐吸收。
医院感染诊断
肺部感染（隐球菌感染）
诊断依据
1、患者为老年，急性髓系白血病-M2，接受化疗，免疫力低下，为隐球菌感染易感人群。
2、患者住院化疗期间出现发热、咳嗽、咳痰，胸部CT示左下肺多发磨玻璃样结节，血隐球菌荚膜抗原阳性。
3、治疗有效：先给予两性霉素B+氟康?连续治疗，后予氟康唑8周口服，再次复查胸部CT示肺部多发病灶逐渐吸收。
4、综合各项指标，该患者左下肺隐球菌感染诊断成立。
鉴别诊断
①肺隐球菌病：可呈肺炎型和结节型等多种表现，结节型最为多见，且无明显症状，炎性标志物不高。本例患者肺部多发磨玻璃样结节，临床及影像学特点符合隐球菌表现，另结合隐球菌荚膜抗原滴度阳性，因此高度怀疑肺隐球菌感染。
②浸润型肺腺癌：该患者左下肺肺部磨玻璃样病灶短期出现且进展较快，后期对症治疗病灶逐渐吸收，排除肿瘤的可能。
经验与体会
1、隐球菌为无菌丝的单芽酵母样细胞，在自然界广泛存在，很多鸟禽是重要的感染源。人群普遍易感，其中细胞免疫功能低下及免疫缺陷患者更是易感人群。主要侵犯人体的中枢神经系统和肺。该患者为急性白血病老年患者，经过化疗后造成粒细胞缺乏，更为隐球菌感染创造了条件。
2、对于肺隐球菌感染，血清隐球菌荚膜抗原检测，具有良好的诊断价值（敏感性87%，特异性97%-%）。正是由于血隐球菌抗原检测的高特异性，结合患者的影像学特点，高度考虑患者是肺隐球菌感染。
3、目前院内隐球菌感染并不少见，可能与近年糖皮质激素、化疗药物和免疫抑制剂的广泛应用有关。对于临床上免疫功能受到抑制的住院患者应提高警惕，出现呼吸道感染症状时，应积极寻找隐球菌感染的病原学证据，尽早明确诊断并进行有效的治疗。
4、血液系医院内获得性肺部感染，住医院感染控制措施：落实手卫生；医院感染监测，早期识别院内感染高危因素；减少误吸危险因素；正确留取标本送检，规范使用抗菌药物；加强口腔护理，减少病原菌口腔定植；加强气管插管及呼吸机管路的管理；维持血糖稳定；提高免疫功能；保持环境空气流通等。
END
文稿：滁州一院张娟/蚌医一附院张向君初审：安医大一附院魏媛媛图文：医院李晓峰终审：安医大一附院丁萍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇