病史采集
简要病史:女孩,2岁。发热5天,皮疹2天门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:11分钟。
(15分)1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发病诱因:有无受凉。(1分)2)发热:程度、规律,有无寒战。(2分)3)皮疹:数量、形状、颜色及部位、出现的顺序,有无瘙痒,与体温的关系。(2分)4)伴随症状:有无流涕、咳嗽、咳痰,有无恶心、呕吐。(2分)(2)诊疗经过1)医院就诊,做过哪些检查:血常规、CRP。(1分)2)治疗情况:是否用过退热药物或抗菌药物,疗效如何。(1分)(3)一般情况发病以来精神状态、饮食、睡眠及大、小便情况。(1分)2.其他相关病史(1)出生史,喂养史,生长发育情况。(0.5分)(2)有无药物过敏史,预防接种史。(1分)(3)与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无传染病接触史,有无类似疾病家族史。(1.5分)3.问诊技巧(此项为考官评分用,不可写入答题卡,后面例题省略)(1)条理性强,能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)
核心问诊
发热:程度、热型,有无畏寒或寒战。
病例分析
男性，72岁。间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天。患者10年前始多于冬春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰。有时可出现发热、咳*脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。每年持续1月余。3年前始逐渐出现活动后气短。1个月前胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV1改善率6%（ml）”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。查体：T36.3℃，P次/分，R23次/分，BP/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L,WBC8.5×/L,N0.72，Plt×/L。
1.初步诊断
（1）慢性阻塞性肺疾病（2分）
（2）左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）（2分）
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
（1）慢性阻塞性肺疾病
1）老年男性，长期大量吸烟史。（1分）
2）慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短。（1分）
3）肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。（1.5分）
4）1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。（0.5分）
（2）左侧自发性气胸
1）突发呼吸困难加重，伴左胸不适。（1分）
2）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。（1分）
3.鉴别诊断
（1）支气管哮喘（1分）
（2）支气管扩张（1分）
（3）肺栓塞（1分）
（4）肺大疱（1分）
4.进一步检查
（1）胸部高分辨CT检查。（答“胸部x线片”得0.5分）（1分）
（2）动脉血气分析检查。（1分）
（3）心电图、超声心动图检查。（1分）
5.治疗原则
（1）休息、鼻导管吸氧。（1.5分）
（2）胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。（2分）
（3）应用支气管舒张剂。（1分）
（4）戒烟，健康教育。（0.5分）
病史（老年人＋吸烟史）＋症状（+咳、痰、喘＋2年3月）＋肺气肿体征（桶状胸+过清音）＋肺功能(吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70)
白色黏液痰或浆液性泡沫痰=稳定期；痰量较多呈脓性痰=急性加重期
常见副诊断
肺动脉高压体征：肺源性心脏病、
血气分析异常：呼吸衰竭、
突发胸痛，一侧呼吸减弱或消失：自发性气胸
呼衰+意识模糊，不能正确辨认家人，嗜睡等神经系统异常：肺性脑病
病历摘要
男，65岁。反复咳嗽，痰中带血15年。加重伴发热5天。患者15年前“感冒”后出现发热、咳嗽、咳*黏痰、量约30~50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛。胸部X线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后缓解。5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重。痰量加重，痰量增多，量约80~ml/d，*脓痰，有臭味，伴发热（体温38.5℃），气喘，无痰中带血。自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”，疗效欠佳。本次发病以来精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。吸烟30年，15~20支/日，已戒烟10年，饮少量白酒。无遗传病家族史。查体：T38.1℃，P87次/分，R23次/分，BP/80mmHg。消瘦。精神差。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿啰音及干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律齐，未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。实验室检查：血常规：Hbg/L,RBC4.71×/L,WBC12.3×/L,N0.85,Plt×/L.胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊影。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
评分标准
1.初步诊断
（1）支气管扩张症2分
（2）双下肺肺炎1分
2.诊断依据：
（1）支气管扩张症
1）老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰、伴痰中带血。0.5分
2）查体：双下肺可闻及散在湿啰音及干啰音，杵状指。0.5分
3）胸部CT:双肺多发囊状阴影，可见“双轨征”。0.5分
（2）双下肺肺炎
1）发热，痰量增加、脓性痰。1分
2）查体：双下肺湿啰音。1分
3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。0.5分
4）胸部CT：双下肺散在斑片状模糊影。0.5分
3.鉴别诊断
（1）慢性阻塞性肺疾病2分
（2）肺结核1分
（3）支气管肺癌1分
4.进一步检查
（1）肝、肾功能，肿瘤标志物。1分
（2）痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。1分
（3）动脉血气分析。1分
（4）肺功能检查（病情控制后）。1.5分
（5）必要时支气管镜检查。0.5分
5.治疗原则
（1）休息、吸氧、营养支持。1.5分
（2）应用广谱抗生素+抗炎杨*药物。1.5分
（3）应用支气管舒张剂、祛痰药物。1分
（4）病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。1分
慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血＋杵状指（趾）＋影像学：“双轨征”、“卷发征”“环状阴影”
1.近年题目，主诊断支气管扩张，副诊断肺炎的题目较多。也有陈旧肺结核的副诊断，病例中会明确交代病史。
2.考生易错误诊断为肺脓肿、肺炎,肺脓肿不是大纲要求疾病，肺脓肿的X线表现为肺部空洞，有液平。肺炎症状多无大量脓痰。
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