一、久咳不愈，呼吸困难伴发热
患者是一位46岁男性，病程长达4年余，建筑工人。主诉：咳嗽、咳痰4+年，加重3+月，呼吸困难伴发热6天。现病史：患者于4+年前出现咳嗽、咳白色黏痰，于我院门诊查TB-IGRA及BALF液TB-DNA阳性。诊断“肺结核”，予4HL2ZE/8HL2E（HLZE分别代表异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗1年诉自愈。3月前无诱因出现咳嗽、咳*脓痰。6天前出现呼吸困难及发热，体温最高（Tmax）38.5℃，医院胸部CT提示“双肺间质病变伴多发渗出”，给予莫西沙星+哌拉西林舒巴坦抗感染，吡非尼酮抗纤维化等治疗后，症状好转不明显。1天前至我院急诊，予莫西沙星抗感染、无创呼吸机辅助通气及解痉、化痰等对症支持治疗后转入MICU。既往除肺结核外，否认其他疾病史、特殊用药史、过敏史、吸烟史。曾从事采石工作2年，后长期于建筑工地从事钢筋相关工作10+年。查体：神志清楚，体温36.7℃，呼吸26次/分，血压/75mmHg，SpO%（无创呼吸机，FiO%），全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动稍增强，双下肺可闻及散在湿啰音。其余心肺腹查体无特殊，双下肢无水肿。实验室检查显示白细胞及炎性指标升高[白细胞计数（WBC）13.05×/L，中性粒细胞百分比（Neu）88.3%，血沉（ESR）64mm/h，降钙素原（PCT）0.21ng/mL],新冠病*核酸检测3次、新冠病*抗体检测1次均为阴性。免疫学指标：CD4绝对计数48cell/ul，CD8绝对计数59cell/u。病原学检查：痰培养：较多烟曲霉复合群（3+），血清GM试验阳性（0.12）。胸部CT平扫提示双肺间质纤维化伴感染，小叶间隔增厚，右肺下叶斑片实变影。图1胸部平扫支气管镜：气管及各级支气管黏膜未见明显异常。因检查过程中患者氧合下降，未进一步行肺泡灌洗。图2支气管镜检查
根据痰培养结果，初步诊断“肺曲霉菌病”，给予伏立康唑+莫西沙星抗感染，甲强龙抗炎治疗，继续无创呼吸机辅助通气。二、双肺弥漫性间质性改变原因是什么？
董佳佳医师认为，患者双肺弥漫性间质改变的原因不明，曲霉菌感染尚不能解释疾病全貌。
为明确诊断，进一步行右下肺经皮肺穿刺活检，穿刺过程中患者发生胸膜反应、意识丧失，CPR抢救成功，将无创呼吸机换为有创呼吸机辅助通气。插管后再次为患者行床旁支气管镜+肺泡灌洗。
相关检查结果回报：血新生/格特隐球菌荚膜抗原阳性，隐球菌抗原滴度检测＞；肺泡灌洗液:NGS示新生隐球菌（序列数），GM试验阳性（0.20），真菌培养提示新生隐球菌。床旁腰穿：脑脊液初压mmH2O，末压82mmH2O，脑脊液新生/格特隐球菌荚膜抗原阳性。肺活检病理：见大量球形真菌，结合特染结果，符合新型隐球菌感染。治疗方案调整：莫西沙星+伏立康唑→大扶康+哌拉西林他唑巴坦。经治疗后，患者氧合逐渐好转，呼吸支持条件逐渐过渡：有创→无创→经鼻高流量。但复查CT，患者双肺病变较前无明显变化：图3CT三、隐球菌感染诊断明确，为何影像学却无改善？
为明确患者双肺间质改变性质，于-07-14再次行支气管镜肺泡灌洗+TBLB（右中叶黏膜新生物及右上叶肺活检）：BALF液PAS染色见成团散在可疑阳性蛋白样物，AB阴性；TBLB病理除炎性渗出外无其他特殊提示。
之后患者再次出现间断发热，白细胞、中性粒细胞比例、PCT均升高（WBC23.85×/L、Neu96.9%），将哌拉西林调整为亚胺培南抗感染，并因氧合下降再次使用无创呼吸机辅助通气。表1患者血气分析情况患者缘何病情反复？为此，再次复查了痰病原学，结果竟然是隐球菌对氟康唑发生了耐药！图4药敏试验结果
调整抗真菌治疗方案为氟胞嘧啶+两性霉素b，患者体温恢复正常，精神状态、呼吸困难及咳嗽咳痰较前好转，氧合指数恢复至。转入普通病房后，因患者不能耐受两性霉素b，改为伏立康唑联合氟胞嘧啶抗真菌。2周后复查，患者血白细胞、ESR、CRP、PCT均降至正常，CD4绝对计数cell/ul，CD8绝对计数cell/u。复查胸部CT：患者双肺间质病变较前无明显变化，但右下肺实变影较前吸收。图5CT至此，患者肺部感染诊断已明确（重症肺炎：隐球菌+烟曲霉），但双肺弥漫性间质病变原因尚不确定，予患者带药出院后进一步门诊随访。1月后来院复查CT，双肺间质病变终于较前改善！右下肺实变影也明显吸收了！那么，患者双肺间质改变便可用隐球菌感染来解释了。图6CT
四、患者正值青壮年，缘何感染至此？
回顾患者4年前患肺结核时的胸部CT，可见累及双肺的多发小结节及片团影。
图7CT不禁引发思考：患者为青壮年男性，无其他基础疾病，长期从事体力活动，为何反复发生如此严重的感染？为此建议患者进行了基因检测：初步结果提示纤毛运动相关基因缺陷（正式报告未回）。董佳佳医师认为，可能正是这种基因缺陷所致的纤毛清除障碍，构成了患者反复感染的背景。至此，这位患者曲折的诊疗过程总算是真相大白。通过这个病例，董佳佳医师就肺隐球菌病为我们做了简单总结：1.肺隐球菌病由新生隐球菌感染所引起，最常见的感染方式是呼吸道吸入，并可经血行播散扩散至其他器官，中枢神经系统和皮肤是最常见的继发感染部位；2.肺隐球菌多见于免疫低下患者，也可见于免疫功能正常者；3.呼吸道纤毛运动不能阻止这些传染性繁殖体到达肺远端，CD4+、CD8+和NK细胞起着抗隐球菌作用，其中CD4+T细胞起核心作用；4.影像学可表现为：单发或多发的周围型结节团块、局限性的肺炎样病灶或多发团块影；而对于免疫功能底下的患者，肺隐球菌病的表现可以多种多样，如多发肺炎样病灶、实变伴空洞、间质性病变等。本文首发：医学界呼吸频道
本文报道：CTS-报道小组Cherisa
责任编辑：施小雅
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