社区获得性肺炎（CAP）还是比较常见的，轻症的CAP通常是门诊治疗。上周门诊上有个CAP病人发热咳嗽痰多，病人主动要求查个痰培养，说要查查什么细菌感染。
我们住院CAP是常规查痰培养的，但是门诊查痰培养的确不多，这是为什么，有无循证医学依据？CAP病原学检查的意义按照年中国CAP诊治指南，第1步是CAP的诊断及鉴别诊断，第步应该是评估严重程度，根据CURB-65、PSI等评分决定治疗的场所（siteofcare），决定门诊治疗还是住院甚至ICU治疗；第3步根据患者年龄、基础疾病、肝肾功能、既往用药等情况分析最有可能的病原体及耐药风险，第4步则是合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。什么是经验性抗感染治疗？CAP诊断时，临床医生往往不知道CAP的病原体，初始抗感染治疗通常为经验性的，覆盖最常见的病原体。CAP最常见的病原体是肺炎链球菌与肺炎支原体，所以CAP初始经验性抗感染方案通常是覆盖肺链与肺炎支原体的。图1中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）临床诊断标准符合以上标准就可确立CAP的临床诊断（clinicaldiagnosis），启动经验性广谱抗感染治疗。病原学检查后如能明确病原体，则可确立病原学诊断(etiologydiagnosis)，切换为窄谱目标性抗感染治疗。CAP为什么需要病原学检查，为什么要窄谱目标性抗感染治疗，具体原因可见表1。表1经验性广谱抗感染与目标性窄谱抗感染治疗的各自优缺点指南推荐1.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）（1）除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，门诊接受治疗的轻症CAP不必常规进行病原学检查（IIIB）（）住院CAP通常需要进行病原学检查。当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要（IA）.年IDSA/ATS社区获得性肺炎指南（1）门诊治疗的成人CAP不推荐常规痰涂片与痰培养（强推荐，非常低质量证据）（）住院成人患者以下情况推荐痰涂片与痰培养：（3）重症肺炎，特别是已经插管的（强推荐，非常低质量证据）；（4）目前正在经验性抗MRSA或铜绿假单胞菌治疗的（强推荐，非常低质量证据）或（5）曾有MRSA或铜绿假单胞菌感染，特别是呼吸道感染者（有条件推荐，非常低质量证据）或（6）过去90天曾住院并接受过静脉抗生素治疗的（有条件推荐，非常低质量证据）。理由目前没有高质量的证据说明门诊CAP患者常规痰培养可改善患者结局。SanyalS等研究了年收住入院的例CAP，抗菌治疗方案均按照美国胸科学会（ATS）指南推荐，其中5例（14%）对初始治疗无反应，对于这些初始治疗失败的患者，分为两组，一组是根据微生物检测结果调整方案，还有一组是根据经验调整方案，结果发现两组间死亡率并无区别，所以作者认为住院CAP患者不必常规微生物检测，除了对于那些少见菌或者耐药菌。VanderEerdenMM等有前瞻性的随机研究，~年共纳入6个住院CAP病例，分为针对病原菌的目标性抗菌治疗组与根据ATS指南广谱经验性抗菌治疗组，结果发现两组间在住院时间、30天死亡率、临床失败率及热退时间等方面并无差异。ShariatzadehM等的前瞻性研究共有6医院参与，共纳入位CAP住院（非入住ICU）患者，其中有例（39.6%）患者送检痰培养，例（占痰培养标本的94.1%）是合格标本可进一步培养的，最后培养阳性例（占痰培养标本的33.7%）。结论是：仅少量患者痰培养阳性；痰培养阳性结果并未影响抗感染治疗及死亡率。EwigS等的研究发现，04例住院CAP患者中有8例（40%）例未找到病原体，未能建立病原学诊断，但与找到病原体组相比，两组间30天死亡率并无差异。讨论住院CAP一般是根据CURB-65或PSI评分较高的，预期死亡率相对较高，而目前诸多研究发现对住院CAP患者病原学检测，根据阳性结果调整抗菌治疗方案也未能改善死亡率，而门诊治疗CAP的CURB-65或PSI评分更低，死亡率也更低，更无必要常规痰培养检查。CAP最常见的致病菌是肺链、肺炎支原体等，经验性抗感染治疗成功率较高，常规痰培养有点画蛇添足。而且痰培养为开放性标本，痰培养采样送检需要严格的规范化操作，否则假阳性假阴性较多，即便痰培养结果阳性也需要结合临床综合判断，进一步区分是污染、定植还是感染，以免误打误治。综上所述，门诊治疗的轻症CAP痰培养并不能改善结局，反而增加医疗资源耗费，所以门诊CAP常规痰培养检查实无必要。小结1.门诊接受治疗的轻症CAP不必常规痰培养检查；.初始规范化抗菌治疗无效或聚集性发病者可考虑痰培养检查；3.痰培养标本的采集与送检应规范化，以免误诊误治。参考文献：1.中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(版)[J].中华结核和呼吸杂志,.39(4):1-7..MetlayJP,WatererGW,LongAC,etal.DiagnosisandTreatmentofAdultswithCommunity-acquiredPneumoniaAnOfficialClinicalPracticeGuidelineoftheAmericanThoracicSocietyandInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.Oct1;00(7):e45-e67.3.SanyalS,SmithPR,SahaAC,GuptaS,BerkowitzL,HomelP.Initialmicrobiologicstudiesdidnotaffectout