我科通过左肺穿刺病理结合特殊染色诊断“特殊病原菌肺炎”1例
病例简介男患，59岁，因“左侧胸痛1天”于.02.26入院。
既往史
有高血压病史，服用缬沙坦治疗。有糖尿病史，服用二甲双胍、阿卡波糖，未监测血糖。有右侧肋骨手术史，有酒精肝病史。
症状
无明显诱因出现左侧胸痛，与呼吸有关，呼吸时加重，与运动无关。无咳嗽、咳痰，不伴发热。
体征
神志清，精神可，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
实验室检查
血常规：WBC8.28×/L，Neu5.80×/L，Lym1.62×/L，CRP17.58mg/L；
PCT：0.03ng/mL，ESR25.00mm/h；
肝肾功：总胆红素36.20umol/L，直接胆红素8.60umol/L，间接胆红素27.60umol/L，Cr69.62umol/L，钠.00mmol/L；
凝血：APTT比值1.30，D-二聚体0.22ug/mL；
血气分析：pH7.41，PO.1mmHg，PCO.1mmHg，SaO.2%，Lac2.1mmol/L，血糖25.4mmol/L。
影像学检查
2/26胸部CT（图1）见左上肺团片影，炎症可能，双肺多发索条灶，左肺小结节，双侧胸膜肥厚；
其他影像学检查未见明显异常。
左肺上叶见团片影，周围有晕轮征，边界欠清。
双肺见多发索条影，以右下肺为著。
初步第一顺位拟诊社区获得性肺炎1.社区获得性肺炎，非重症(？)2.2型糖尿病3.高血压病3级（高危）4.肺结节5.胸膜肥厚6.甲状腺结节7.酒精性肝病
既往糖尿病病史，不排除阴性杆菌感染，不除外肿瘤和霉菌感染，初始予抗感染药物左氧氟沙星0.5gqd治疗。
病情变化.03.03病情进展
抗感染治疗1周后，患者胸痛较前好转，未出现新发症状。
检查
血沉（3/3）：43mm/h，较前增高；
血常规(3/3)：单核细胞较前无明显变化，CRP34.65mg/L，较前增高；
PCT未增高，G实验阴性(3/3)、GM实验阴性(3/4)；
左肺穿刺病理结果（3/5）：肺组织慢性炎，间质纤维组织增生，另见退变、坏死及炎性渗出物；
3/4胸部CT(图2)见左上肺炎，边界欠清，较前片进展，不除外隐球菌，建议短期治疗后复查双肺多发索条灶;左肺小结节;双侧胸膜肥厚。
初始治疗失败，调整用药考虑患者肺部感染，抗炎治疗后影像学进展，抗炎治疗无效，病变进展迅速，反而不支持肿瘤，除考虑特殊病原菌感染可能，不除外患者同时伴有糖尿病、酒精性肝病等导致延迟吸收可能，继续左氧氟沙星，并加用头孢他啶抗感染。
为明确病原学检查，计划于3月5日行超声引导下经皮肺穿刺活检明确诊断。
3月6日中午出现发热，体温最高37.9℃，后体温自行恢复正常。
.03.09发现念珠菌
血常规(3/9)：CRP46.94mg/L，较前再次增高；
病理结果补充（3/9）：结合特殊染色，考虑真菌感染，白色念珠菌可能，见图3特殊染色结果PAS（+）六胺银染色（+）。
结合病理报告结果诊断为念珠菌肺炎。
治疗方案：停用头孢他啶+左氧氟沙星，给予氟康唑抗真菌治疗。
.03.17加用氟康唑治疗9天后病情好转，患者出院
3/17复查血象
血沉:20.00mm/h,较前明显下降；
血常规CRP0.67mg/L，较前明显下降，恢复正常。
左上肺感染性病变，较前（3/04）略减小;双肺多发条片灶，较前进展，考虑炎症;左肺小结节;双侧胸膜肥厚；左侧胸腔少量积液。
患者未继续发热，呼吸时胸痛较前减轻，病情好转，于.03.17出院。出院后继续口服大扶康mg/日抗真菌治疗。
出院后随访检查出院10天后于3/28复查胸部CT（图5）
左肺上叶见团片影，边界欠清，较前片好转,气道内异物。
-03-31支气管镜检：示主气道近隆突处可见痰栓附着，形成类似占位性样附着病变，左右气道内未见明显占位，可见较多脓性分泌物，给予吸痰及灌洗后，患者主气管痰栓吸出。肺泡灌洗液真菌荧光染色镜检：见少量真菌孢子，形似念珠菌。
继续口服氟康唑mgqd，定期门诊复查。
文献复习念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素的增多，侵袭性念珠菌病（invasivecandidiasis）发病率呈明显上升趋势。其中，原发性念珠菌肺炎（PrimaryCandidapneumonia）临床上较为少见，主要是血行播散所致继发性肺炎[1]。接受机械通气的危重患者支气管树念珠菌定植是常见的，但肺具有先天的防御机制，使其相对抵抗念珠菌属的侵袭。在吸入口咽部物质后，很少会出现原发性念珠菌肺炎。更常见的是，血源性播散性念珠菌病会在肺部和其他器官产生病变。诊断真正的念珠菌肺炎需要组织病理学确认[2]。
侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为（2.1～21.0）/10万，病死率达40%～60%。侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%～70%，但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。我国一项67所医院ICU的前瞻性调查研究结果显示，ICU侵袭性念珠菌病的发病率为0.32%，以白念珠菌为主（41.8%），其次为近平滑念珠菌（23.8%）、热带念珠菌（17.6%）和光滑念珠菌（12.3%）。医院侵袭性真菌病监测网（ChinaHospitalInvasiveFungalSurveillanceNet，CHIF-NET）针对65所医院5年株念珠菌临床分离株数据显示，4种最常见的念珠菌依次为白念珠菌（44.9%）、近平滑念珠菌复合群（20.0%）、热带念珠菌（17.2%）、光滑念珠菌复合群（10.8%）[1]。念珠菌经常从ICU插管或进行慢性气管造口术患者的呼吸道中分离出来，这几乎总能折射念珠菌定植呼吸道的事实，而非感染。念珠菌肺炎和肺脓肿非常罕见[3]。鉴于念珠菌肺炎的真实病例很少，且由定植引起诊断的困难，明确的诊断仍需肺组织内真菌浸润的组织学证据，这被认为是金标准。对于重症念珠菌下呼吸道感染推荐棘白菌素类药物治疗（低等级，中等推荐），轻症者根据药敏试验结果也可选用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治疗（低等级，中等推荐）[1]。
本病患初始治疗失败后的循证处置本病患有糖尿病及酒精性肝病病史，易引起真菌感染。起始于社区发病，同时有呼吸时左侧胸痛等相关症状，影像学检查示左上肺团片影，炎症可能。初步诊断怀疑社区获得性肺炎，但依照CURB-65评分为0分，低危，予经验性抗感染治疗，症状未好转，影像学表现较前进展，初始治疗失败。
图6初始治疗失败诊疗流程
结合本患者，经验性抗感染治疗无效，积极进行病原检测及鉴别诊断：特殊微生物所致、细菌所致、非感染性疾病。患者G实验、GM实验均阴性，结合左肺穿刺病理结果及特殊染色考虑真菌感染，白色念珠菌可能，特殊染色结果PAS及六胺银染色均为阳性，诊断为念珠菌肺炎。
停用抗生素，予抗真菌药物，患者病情好转出院。
感悟如念珠菌肺炎等少见疾病，在临床治疗过程中往往容易被忽略。在临床诊疗工作中，我们应保持清晰的思路，避免经验性错误，并重视病原学及病理获取的重要性，积极寻找病因，进行对因治疗，全面系统地将复杂问题简单化，达到事半功倍的效果。
参考文献
1.朱利平，曹彬等。中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识。《中国医学前沿杂志（电子版）》；12（1）
2.PeterG.Pappas，etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCandidiasis:UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis；48(5)：–
3.PeterG.Pappas，etal.ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofCandidiasis:UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseasesDSAGUIDELINE；62(15February)
本期作者刘学东教授
?教授、主任医师、博士研究生导师
?医院副院长、本部呼吸与危重症医学科主任
师鑫医学硕士
?医院呼吸与危重症医学科住院医师
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