第章
隐球菌病
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
■定义和病因隐球菌是一种酵母样真菌，是隐球菌病的病原体。新型隐球菌和格特隐球菌都能引起人类隐球菌病。新型隐球菌的两个变种格鲁比变种和新型变种分别与血清型A和D相关。格特隐球菌虽然没有被分为不同的变种，但具有不同的抗原，包括血清型B和C。大多数临床微生物学实验室并不常规地区分新型隐球菌和格特隐球菌，或是不同的变种，而是简单地识别和报告所有分离株为新型隐球菌。■流行病学隐球菌病最早于19世纪90年代被描述。虽然隐球菌感染的血清学证据在免疫功能正常的个体中很常见，但在缺乏免疫功能受损的情况下，隐球菌病相对罕见。感染新型隐球菌风险高的个体包括血液恶性肿瘤患者、需要持续免疫抑制治疗的实体器官移植受者、需要糖皮质激素治疗的患者、晚期HIV感染患者和CD4+T淋巴细胞计数＜/μL的患者。新型隐球菌经常在被鸟类排泄物污染的土壤中发现，并且很容易从被鸽子粪便污染的阴凉潮湿土壤中获得。相反的，在鸟类粪便中没有发现格特隐球菌。最近估计全球隐球菌病的病例约为万例，每年死亡人数超过60万。因此隐球菌是重要的人类感染病原体。自20世纪80年代初HIV大流行以来，绝大多数隐球菌病病例发生在HIV患者身上（参见第97章）。世界上大多数隐球菌病发生在资源有限的地区。■发病机制隐球菌感染是通过吸入雾状有感染性的颗粒而获得的。这些颗粒的确切性质尚不清楚。两种主要的形式是干燥的小酵母细胞和芽孢。对最初感染的发病机制知之甚少。血清学研究表明隐球菌感染是在儿童时期获得的，但尚不清楚最初的感染是否有症状。鉴于隐球菌感染是常见的，而疾病是罕见的，专家共识指出肺防御机制在免疫完整的个人体内可以高度有效地遏制这种真菌。有证据表明，部分人群感染隐球菌后会进入长期的潜伏期，有活性的病原体可以长时间潜伏，部分表现为肉芽肿的形式。隐球菌病通常临床表现为慢性脑膜脑炎。真菌通过肺外传播进入中枢神经系统（CNS）的机制仍不清楚。隐球菌细胞穿过血脑屏障的机制是一个值得深入研究的课题。隐球菌感染可引起很少或不引起组织炎症反应。隐球菌病的免疫功能紊乱是由于大量的荚膜多糖释放到组织中，可能会干扰局部免疫反应（图-1）。■临床表现隐球菌病的临床表现反映了真菌感染的部位。隐球菌引起的疾病谱主要包括脑膜炎和肺炎，但皮肤和软组织感染也会发生。事实上，隐球菌病可以影响任何组织或器官。中枢神经系统受累通常表现为慢性脑膜炎的症状和体征，如头痛、发热、嗜睡、感觉障碍、记忆障碍、脑神经麻痹、视力损害和假性脑膜炎。肺隐球菌病通常表现为咳嗽、痰量增加和胸痛。格特隐球菌感染的患者可出现肉芽肿性肺部肿块，称为隐球菌瘤。少数病例出现发热。许多病例都是在为其他诊断疾病而进行胸片检查时偶然发现出异常。肺隐球菌病可与既往恶性肿瘤、糖尿病和结核病等疾病有关。皮肤病变在播散性隐球菌病患者中很常见，并且变化很大，包括丘疹、斑块、紫癜、水疱、肿瘤样病变和皮疹。自从抗逆转录病*治疗出现以来，HIV感染患者的隐球菌疾病谱变化很大，与HIV相关的隐球菌病和与HIV无关的隐球菌病之间的区别不再相关。在HIV患者和实体器官移植受者中，皮肤隐球菌病的病变常与传染性软疣病变相似（图-2，参见第92章）。■诊断隐球菌病的诊断需要在正常无菌组织中证实存在酵母细胞。用墨汁对脑脊液（CSF）真菌细胞荚膜进行染色是一种有效的快速诊断技术。墨汁中的隐球菌细胞具有独特的外观，因为它们的荚膜排斥墨汁颗粒。脑脊液和血培养隐球菌阳性可诊断隐球菌病。在隐球菌性脑膜炎中，脑脊液检查通常显示伴单核细胞增生的慢性脑膜炎改变和蛋白质水平升高。一种特别有用的检测方法是在脑脊液和血液中检测隐球菌抗原（CRAg）。该方法基于隐球菌多糖的血清学检测，具有敏感性和特异性。在HIV感染流行率较高的非洲地区，对CD4+T淋巴细胞计数较低的HIV感染患者进行常规血液CRAg筛查，可能会识别出有高风险的可能需要治疗的隐球菌病患者。■预后和并发症即使使用抗真菌治疗，隐球菌病也与高发病率和死亡率相关。对于大多数隐球菌病患者来说，最重要的预后因素是潜在免疫缺陷的程度和持续时间，这些缺陷使他们容易患上该病。因此，对于没有明显的免疫功能障碍的个人，隐球菌病往往是可以治愈的，但在严重的免疫抑制患者（如艾滋病患者）中，可以期望的最好的结果是，抗真菌治疗可以诱导缓解，然后可以维持终身抑制治疗。因为甚至在免疫系统相对完好的患者中，也常出现隐球菌病复发，因此无法保证治疗后一定痊愈。■预防隐球菌病没有疫苗。在高危患者（如晚期HIV感染和CD4+T淋巴细胞计数＜/μL的患者）中，使用氟康唑（mg/d）一级预防可有效降低疾病的发生率。由于抗逆转录病*治疗提高了CD4+T淋巴细胞计数，因此它构成了一种免疫预防形式。然而，在免疫重建环境下的隐球菌病已在HIV感染患者和实体器官移植受者中报道。《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版
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