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治疗肺部感染，不能只想着抗生素！一定要仔细分析，对症治疗。
前言
呼吸机相关肺炎，是指气管插管、气管切开患者呼吸机治疗48小时后发生的肺炎，以及呼吸机撤机、拔管后48小时内患者出现的肺炎。
呼吸机肺炎，相当难搞，它的病原体多是些顽固分子（如下表）。
抗生素可用于治疗肺炎是常识，但是，对于呼吸机肺炎，设置合理参数也非常重要。
某呼吸机肺炎患者，多种高级抗生素狂轰滥炸，治疗1月病情反复加重，高手调整呼吸机参数后，病情很快好转，为什么？
病例介绍
患者为中年女性，既往无肺部基础疾病，因垂体瘤拟行手术治疗。
手术前晚，患者睡眠中突然呼吸骤停、神志不清，紧急气管插管抢救，患者很快清醒，自主呼吸恢复，1天后拔管。
但随后患者反复3次呼吸骤停，遂进行气管切开，启动呼吸机治疗。
随后出现呼吸机肺炎，给予碳青霉烯类、万古霉素等药，甚至加用抗真菌药，肺内病灶无好转，且反复加重。
图1
治疗1月，病情无好转，怎么办？当然不能凉拌，医院。
转院时病情
患者低热，气道内痰多，白色为主，有时为*痰。血白细胞升高。痰培养示铜绿假单胞菌，但不是多重耐药菌。
患者身高cm，外院呼吸机参数：容量控制AV模式，大部分情况下无自主呼吸，潮气量ml（7.5ml/kg），氧浓度40%~60%。氧饱和度98%~%，动脉血气分析示pH、血二氧化碳分压基本正常。
这就奇怪了，不是多重耐药铜绿假单胞菌感染，这个呼吸机肺炎为什么这么难治？
潮气量7.5ml/kg，氧饱和度、pH、血二氧化碳分压基本正常，呼吸机参数应该说设置得非常好啊，但为什么呼吸机肺炎反复加重？
病情分析
不是多重耐药铜绿假单胞菌感染，碳青霉烯类、万古霉素、抗真菌药等全方位、强有力的抗感染治疗，病情无好转，提示肺部感染可能不是主要问题，甚至铜绿假单胞菌可能是定植。
患者自主呼吸少，提示呼吸机依赖可能，参数设置不当。
再看看患者的CT，肺炎在背部（重力受压区），提示肺部受压的肺泡塌陷！
图2
由于牛顿万有引力，平卧位时，背部的肺组织受压，肺泡部分塌陷，含气量减少，但是水往低处流，背部的血液增多，结果就是血多-气少；上面的肺组织肺泡没有塌陷，但是血液流到下面去了，导致血少-气多。健康人可以通过神经调节，维持肺泡开放，但是患者就不行了。
这个患者采用急性呼吸窘迫综合征的“小潮气量”通气，自主呼吸又基本消失，导致膈肌上抬，最终背部肺泡塌陷，导致血液多、气体少，从而出现低氧血症。肺泡塌陷导致分泌物排出受限，病原体包绕其中，抗生素效果欠佳。肺泡塌陷，导致低氧血症，严重的低氧血症会导致肺泡毛细血管收缩，血流量减少，抗生素局部浓度降低，疗效进一步减弱。
由此可见，自主呼吸弱、肺泡塌陷，是该患者呼吸机肺炎难治的主要原因。
治疗方法
1、呼吸机模式不变，增大潮气量至ml（12.5ml/kg），减慢呼吸频率，间断给予更大潮气量的通气，类似健康人的深呼吸。同时降低氧浓度，氧饱和度90%即可，不需要完美的氧饱和度。
大潮气量可以让更多的气体进入塌陷的背部受压肺泡，导致塌陷的肺泡开放，分泌物排出，肺部炎症改善。肺泡开放，空气进入，低氧血症改善，毛细血管舒张，血流量增加，更多的抗生素进入病灶，提高疗效。
降低氧浓度，肺泡的氮气增多，有助于维持肺泡开放。
间断采用压力控制通气，给予高压力通气，设置PEEP为2cmHO，压力支持30cmHO，每次2分钟，每天4~6次，进一步使肺泡充分开放。
2、抗生素：头孢哌酮舒巴坦对抗铜绿假单胞菌5天，然后停药，避免耐药菌产生，促进正常菌群恢复。
3、对症治疗。
病情转归
经上述治疗，患者病情迅速好转，体温下降，复查胸部CT病灶明显吸收，氧浓度降至21%，氧饱和度约95%。
入院时CT（图3）
治疗后CT（图4）
潮气量的个体化设置
大家都知道潮气量的设置为“小潮气量”，即4~8ml/kg，但是可能忽略了，这个小潮气量，是在急性呼吸窘迫综合征的研究中得出的结论，其他疾病不能照搬这个结论，就算是急性呼吸窘迫综合征患者，也不是所有的患者在任何情况下，都适合小潮气量。
潮气量的设置，要个体化。
脑中风及药物中*等肺外疾病导致的呼吸衰竭，潮气量可升高至12~15ml/kg，以深慢呼吸为主，防止肺泡塌陷。
慢阻肺、哮喘患者，因为肺里面的残气量已经很多了，较大的潮气量吹进去会把肺“吹爆”，一般情况下潮气量要偏小，一般6~10ml/kg。
急性肺水肿患者，呼吸频率快，潮气量一般6~12ml/kg。
患者自主呼吸很强的时候，设置小潮气量，患者会觉得气不够用而大力吸气，这个时候呼吸机很可能是没有做功的，反而是患者呼吸的绊脚石。
结语
治疗肺部感染，不能只想着抗生素！一定要仔细分析，对症治疗。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：茜茜